Ein privat versicherter Patient hatte 2013 einen Ohnmachtsanfall erlitten und klagte anschließend über Tinnitus, Spannungskopfschmerz und Erschöpfung. Seine Ärztin empfahl eine stationäre dreiwöchige Behandlung. Diese wollte der Patient vier Monate später in einer Klinik durchführen lassen, in der er bereits in der Vergangenheit behandelt wurde. Die private Krankenversicherung lehnte die beantragte Kostenübernahme ab. Sie war der Ansicht, dass keine Notlage und auch keine akute Behandlungsbedürftigkeit vorliegen. Für eine Kurbehandlung bestehe keine Leistungspflicht. Der Patient ließ sich dennoch in der Klinik behandeln und verklagte die Krankenversicherung auf über 8.000 Euro.
Das Landgericht entschied jedoch gegen den Kläger. Der Maßstab „ambulant vor stationär“ gelte nicht nur für gesetzlich, sondern auch für privat Versicherte. Auch wenn der Gesetzgeber den Vorrang der ambulanten Behandlung ausdrücklich nur im Sozialgesetzbuch mit Geltung für gesetzlich Versicherte festgelegt hat, müsse dies für Privatversicherte nicht noch zusätzlich im Versicherungsvertragsgesetz festgeschrieben werden. Die Nachrangigkeit der stationären Behandlung sei für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer auch ohne weiteres einsichtig.
Eine Kostenübernahmepflicht bestehe nur, wenn die Behandlung medizinisch notwendig sei. Bei einer stationären Behandlung müsse darüber hinaus geprüft werden, ob der angestrebte Heilungserfolg nicht auch mit einer ambulanten Therapie erreicht werden könne.
Ein Versicherungsnehmer verhalte sich demnach treuwidrig, „wenn er Heilbehandlungen und Therapieformen über das Erforderliche hinaus in Anspruch nimmt“, so die Richter. Der Kläger hätte nicht belegen können, dass die stationäre Behandlung notwendig war. Die erst vier Monate nach dem Ohnmachtsanfall durchgeführte stationäre Behandlung zeige zudem, dass kein akuter Notfall vorgelegen habe.
LG Mannheim, 10.9.2020, Az.: 9 O 383/19