Entscheidungsfrist Ungeduldige Patientin: kein Anspruch auf Kostenerstattung

KasselRechtliches

Ein Versicherter, der schon vor Ablauf der Entscheidungsfrist der Krankenkasse einen Behandlungsvertrag unterschreibt, hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung. Die Genehmigungsfiktion gilt in diesem Fall nicht, so die Ansicht des Bundessozialgerichts.

Die Richter haben daher die Klage einer Frau abgewiesen, die einen Anspruch auf Kostenerstattung einer Liposuktion erhoben hatte. Die Klägerin habe keinen Anspruch aufgrund einer Genehmigungsfiktion, weil sie sich die Leistung mit dem Abschluss des Behandlungsvertrags und damit schon vor Ablauf der Frist selbst beschafft habe. Auf das konkrete Datum der Durchführung der Operation komme es nicht an.

Die Genehmigungsfiktion greift im Fall eines Systemversagens. Unterschreibt ein Versicherter schon vor Fristablauf den Behandlungsvertrag, verlässt er aber eigenmächtig das Sachleistungssystem. Die Richter sprachen von einer „Vorfestlegung“. Diese Vorfestlegung – und nicht die verstrichene Frist – sei die Ursache für die Kosten, die dem Versicherten entstanden.

Folgender Sachverhalt lag der Entscheidung zu Grunde: Eine Frau beantragte am 2016 die Versorgung mit einer operativen Entfernung ihres Lipödems. Dem Antrag fügte sie einen Kostenvoranschlag der C-GmbH über 13.600 Euro bei.

Knapp zwei Wochen später schloss sie mit der C-GmbH einen als „Behandlungsvertrag“ überschriebenen Vertrag. Darin beauftragte sie die C-GmbH mit der Durchführung der Operationen und verpflichtete sich zugleich zur eigenen und privaten Zahlung von 13.600 Euro. Zudem schloss sie mit einem Anästhesiologen einen Vertrag, in dem eine Vergütung pro Operation der Beine von 850 Euro und pro Operation der Arme von 650 Euro nach der GOÄ vereinbart wurde.

Die beklagte Krankenkasse lehnte die Bewilligung der beantragten Leistung einige Wochen später ab, weil die ambulante Entfernung von Lipödemen eine neue Behandlungsmethode sei. Trotzdem ließ die Frau die Liposuktionen stationär durchführen. Die Kosten dafür wollte sie gegenüber der Krankenkasse einklagen, scheiterte aber vor dem BSG.

 

BSG 27.10.2020, Az.: B 1 KR 25/19