Vergütung 2010

Praxismanagement

Überblick: Die vertragsärztliche Vergütung 2010

Der Hartmannbund hat seit Dezember 2008 mehrfach die Systematik der neuen Honorarwelt erläutert. Die für Niedersachsen angekündigten Rückgänge der
Regelleistungsvolumen (RLV) um 14 bzw. 17 Prozent und die den Südwest-Kassen voraussichtlich fehlenden Einnahmen aus dem Gesundheitsfonds in Höhe von mehr als 250 Millionen Euro möchten wir nochmals zum Anlass nehmen, die dahinter stehende Systematik und Problematik zu erläutern.


1. Entwicklung der RLV

Was sich bereits in den vergangenen Quartalen zeigte, wird auch für das I. Quartal 2010 wieder eintreten: Die RLVs bzw. die RLV-Fallwerte gehen – zum Teil deutlich – zurück. Wie ist das zu erklären?

Eine grundlegende Ursache hierfür sind die Vorwegabzüge, aus denen die für den einzelnen Arzt (grundsätzlich) freien Leistungen (Nicht-RLV-Leistungen) vergütet werden, die aber durch die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (Morbi-GV) letztlich gedeckelt sind – ausführlich finden Sie diese Darlegung in einem separaten Doc InForm vom 21. September 2009. Seit 1. Juli 2009 besteht zwar für diese Leistungen die Möglichkeit einer Begrenzung (was in verschiedenen KV-Bereichen auch bereits genutzt wird), aber zumindest für die ersten beiden Quartale des zu Ende gehenden Jahres mussten diese für den einzelnen Arzt freien Leistungen von den KVen unbudgetiert bedient werden. Aufgrund z.T. exorbitanter Steigerungen bei diesen Leistungen (siehe Doc InForm vom 21. September 2009) kam es dazu, dass hier wesentlich mehr Gelder an die Ärzte ausgereicht werden mussten, als in den Gesamtvergütungen dafür eingestellt war. Nun sind dies ja trotzdem Leistungen innerhalb der Morbi-GV und mit dieser durch die Krankenkassen abgegolten. Das heißt aber auch, dass die KVen für diese Mittel gewissermaßen in Vorleistung gehen mussten und dies nun wieder auszugleichen haben. In Niedersachsen beispielsweise musste die KV im Zusammenhang mit diesen Leistungen 27 Millionen Euro zusätzlich an ihre Ärzte auszahlen – das allein entspricht 4,4 Prozent der Morbi-GV!

Ein weiterer Einflussfaktor sind nach Angaben verschiedener KVen sinkende Versichertenzahlen. Da sich die Morbi-GV unter Zugrundelegung der Anzahl der Versicherten einer Krankenkasse, mithin auch für eine KV, berechnet, bewirkt ein Rückgang der Versichertenzahlen (Bevölkerungsrückgang, Wohnortwechsel, Wechsel in die PKV usw.) auch einen Rückgang der Morbi-GV. Allerdings sind nicht alle für eine KV wegfallenden Versicherten „weg“, sondern finden sich z.T. in anderen KVen wieder.

In diesem Zusammenhang ist auch der Erklärungsansatz Fremdkassenzahlungsausgleich
(FKZ) zu sehen, der von vielen KVen gebracht wird. Die voraussichtlich für den FKZ (Inanspruchnahme „bereichsfremder“ Ärzte durch „bereichseigene“ Versicherte und umgekehrt) aufzubringenden Gelder sind aber vor der Trennung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Teil von der Morbi-GV abzuziehen, ebenso die Gelder für die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen. Auch die Menge psychotherapeutischer Leistungen wächst infolge anhaltender Niederlassung von Psychotherapeuten. Allerdings sollen hierfür für das Jahr 2010 bundesweit ca. 40 Millionen Euro zusätzlich zur Verfügung gestellt werden.

Als weitere Gründe werden z.B. genannt:

‐ die Niederlassung neuer Ärzte und RLV-Zuweisungen an diese ohne Vorquartalsleistungen,
‐ Fallzahlsteigerungen, die sich in 2010 auf die Berechnung der arztgruppenspezifischen
Fallwerte auswirken,
‐ die Zuschläge für Berufsausübungsgemeinschaften und z.T. Ausgleichsmöglichkeiten
zwischen den RLVs der einzelnen Mitglieder und
‐ die Herausnahme weiterer Leistungen aus den RLVs (z.B. ab 2010 Finanzierung des
Laborbonus als Vorwegabzug außerhalb des RLVs).

All dies macht deutlich, dass der Verfall der RLV-Fallwerte eine Vielzahl von Ursachen
hat, die aber zumindest größtenteils immanent in der neuen Honorarsystematik begründet liegen. Solange die Gesamtvergütung gedeckelt ist und für alle Leistungen, die man aus dem einen oder anderen Grund besonders fördern will, Gelder aus dem „großen Topf“ entnommen werden, werden die für die RLVs zur Verfügung stehenden Gelder zur Restmasse.

Dies haben auch die KVen erkannt, weshalb die KBV in der Sitzung des Bewertungsausschusses am 2. Dezember 2009 einen Beschluss einbringen will, dessen Ziel die Stabilisierung der Vergütung von Leistungen im RLV ist. Die Krankenkassen gaben sich hierzu zwar verhandlungsbereit, machten jedoch bereits jetzt deutlich, dass aus einer entsprechenden Beschlussfassung keine finanziellen Mehrbelastungen resultieren dürften. Insofern bleibt abzuwarten, was die KBV im (Erweiterten) Bewertungsausschuss erreichen kann.

Getrennt von der vorgenannten RLV-Problematik ist ein Problem zu betrachten, welches in den letzten Tagen die Gemüter nicht weniger erhitzt: Die neuen Berechnungen des BVA zu den Prognosen über Beitragsabflüsse aus verschiedenen Bundesländern, namentlich aus Baden-Württemberg und Bayern, durch den Gesundheitsfonds:


2. Hat der Gesundheitsfonds Auswirkungen auf die Höhe der Arzthonorare?

Ja und Nein. Auf jeden Fall ist er – wie eben gezeigt – nicht für sinkende oder steigende RLV verantwortlich zu machen und – wie im Folgenden ersichtlich – auch nicht für die aktuellen Einnahmeausfälle der Kassen in Bayern und Baden- Württemberg. Denn der Gesundheitsfonds regelt lediglich die Einnahmeseite: Er ist in Bezug auf das bundesweite Beitragsaufkommen absolut einnahmeneutral.

Andererseits beeinflusst er im bundesweiten Maßstab die Verteilung der Gelder an die Kassen. Grundlage der Verteilung ist der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (morbi-RSA). Bei der Berechnung der Zuweisungen für die Kassen (den Versichertenpauschalen) berücksichtigt er Anzahl, Alter, Geschlecht und Morbidität der Versicherten einer Kasse. Von der Höhe dieser Zuweisungen hängt ab, wie hoch die zwischen den Kassen und der jeweiligen KV ausgehandelten Gesamtvergütungen für die Vertragsärzte ausfallen. Somit beeinflusst er indirekt auch die Höhe der Arzthonorare.

Die derzeit öffentlich beklagten Einnahmeausfälle für die Kassen in Bayern und Baden-Württemberg gehen auf die Konvergenzklausel zurück, die auf Druck der südlichen Bundesländer eingeführt wurde. Ihr zufolge dürfen im Jahre 2009 einem Bundesland innerhalb des morbi-RSA nicht mehr als 100 Millionen Euro an Beitragseinnahmen im Vergleich zum Vorjahr entzogen werden. Für 2010 liegt die Grenze bei 200 Millionen Euro. Was über dieser Grenze liegt, wird durch Rücklagen aus dem Gesundheitsfonds ausgeglichen.

Das Bundesversicherungsamt (BVA) prognostizierte im Herbst 2008 Verschiebungen zwischen Ländern mit hohen Beitragseinnahmen und „gesünderen“ Versicherten und Ländern mit geringen Beitragseinnahmen und „kränkeren“ Versicherten in Höhe von 760 Millionen Euro. Entsprechend wurde dafür eine Fonds-Rücklage in Höhe von 800 Millionen Euro gebildet. Von den 760 Millionen Euro entfielen laut der Prognose allein auf Baden-Württemberg 378 Millionen Euro. Abzüglich des Sockelbetrags von 100 Millionen Euro, den ein Land 2009 gemäß der Konvergenzklausel hinnehmen muss, verblieben noch 278 Millionen Euro, die als Ausgleich für Baden-Württemberg zu erwarten waren.

Problem Nummer 1: Bei dieser Prognose handelt es sich um eine reine Verhältnisrechnung. Was den einen abgezogen wird, kommt anderen zugute. Damit sind aber auch die in Aussicht gestellten Kompensationen keine Gelder, die zusätzlich im System wären. Diese Gelder stehen den Kassen nur zu, falls es zu den prognostizierten Verschiebungen auch tatsächlich kommt. Das haben die Kassenauch gewusst.

Problem Nummer 2: Die Kassen in Bayern und Baden-Württemberg haben das Geld bereits teilweise erhalten, und zwar als Bestandteil der monatlichen Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds und auf der Basis der ersten Prognose des BVA. Entsprechend haben die Kassen anderer Länder geringere Zuweisungen erhalten.

Problem Nummer 3: Bei der aktuellen Prognose des BVA hat sich herausgestellt, dass die Verschiebungen erheblich geringere Ausmaße haben als ursprünglich erwartet. Der Umfang der Verschiebungen beläuft sich statt auf 760 Millionen Euro nur noch auf 130 Millionen Euro. Baden-Württemberg erhält damit erstens keine Ausgleichszahlungen, sondern vermutlich nur entsprechende Anteile aus der dafür gebildeten 800-Millionen-Euro-Rücklage. Und zweitens muss das bisher geflossene Geld wieder rückerstattet werden. Ähnliches gilt für Bayern.

An dieser Stelle drängen sich mehrere Fragen auf. Wie zum Beispiel kommt es zu diesem großen Unterschied zwischen den Prognosen? Die Antwort ist relativ einfach: Die für die Prognose erhobenen Versichertendaten sind zum Ende des dritten Quartals 2009 aktualisiert worden. Das heißt, die Prognosen fußten auf differierenden Datenlagen. Denkbar für die nun errechneten geringeren Verschiebungen sind einmöglicherweise geringeres Gefälle der Morbidität der Versicherten zwischen den Bundesändern als ursprünglich angenommen (z.B. auch durch Right- oder Up-Coding) oder aber geringere Einnahmen in den südlichen Bundesländern infolge der Wirtschaftskrise (z.B. durch Kurzarbeit), wodurch weniger aus den dann nur noch vermeintlich „reicheren“ in die „ärmeren“ Länder (in denen keine Wirtschaft zum Zusammenbrechen mehr existiert) abfließen konnte.

Eine andere Frage, die sich aufdrängt, betrifft die Berücksichtigung der Prognose in den monatlichen Zuweisungen an die Kassen. Dieses Vorgehen des BVA ist zumindest fragwürdig, denn es signalisierte den Kassen Kalkulationssicherheit, ohne dass auch nur einer der Beteiligten den vorhergesagten Umfang der Verschiebungen garantieren konnte. Die Verwalter des Gesundheitsfonds waren sich mit ihrer erstenPrognose jedenfalls sehr sicher. Niemand hat mit solch einem „Einbruch“ gerechnet.

Vorbehaltlich der Korrektheit der öffentlich bekannt gegebenen Zahlen ist aber eins klar: Die Kassen in Bayern und Baden-Württemberg haben jeweils weniger als 100 Millionen Euro an Abflüssen in andere Länder zu beklagen. Damit fehlen ihnen nicht 278 Millionen Euro, sondern sie haben diese Gelder, die ihnen nur unter bestimmten Umständen in vollem Umfang zugestanden hätten, in ihre Kalkulationen einbezogen – ohne die Möglichkeit in Betracht zu ziehen, dass die Prognose nicht eintritt. Hier haben die Kassen mit „ungedeckten Schecks“gehandelt.

Generell ist der Gesundheitsfonds im jetzigen Ausgleichssystem ein nützliches Instrument: Er vereinfacht den morbi-RSA, er ermöglicht die unkomplizierte Steuerfinanzierung krankenversicherungsfremder Leistungen* und er wäre auch bei einer Prämienfinanzierung nicht nachteilig.

Allerdings löst der Gesundheitsfonds nicht die eigentlichen Probleme – steigender Bedarf an Gesundheitsleistungen bei perspektivisch sinkenden Einnahmen aufgrund des demografischen Wandels und des medizinischen Fortschritts –, sondern schafft neue: Der Gesundheitsfonds ist wettbewerbsfeindlich und fördert zentralistische Bestrebungen in der GKV.

Somit ist der Fonds für die Ärzte zwar ein Problem, jedoch nur ein indirektes – entscheidend ist, ob bei ihnen das Geld für die Behandlung der Versicherten einer Kasse ankommt. Das aber ist Aufgabe der Kassen. Ihnen hierbei ein freies Handeln zuzugestehen, ist politisch gesehen durchaus sinnvoll. So sollten die Krankenkassen die Hoheit über ihre Zahlen haben, denn eine sichere Kalkulation ist auch ein sicheres Fundament für Vertragsschlüsse mit der Ärzteschaft. Auch ist ein einheitlicher Beitragssatz nicht im Interesse eines freiheitlich organisierten Gesundheitswesens. Die Wiederherstellung der Beitragsautonomie für die Krankenkassen wäre daher zubegrüßen.
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* Die Bundeszuschüsse orientieren sich derzeit lediglich an der Unterdeckung des Fonds. Eine konkrete Zweckbindung der Gelder im Sinne einer klaren Trennung innerhalb des GKVLeistungskatalogs zwischen sozialstaatlichen Leistungen, die über Steuern zu finanzieren sind, und Krankenversicherungsleistungen, deren Finanzierung über Beiträge bzw. Prämien sichergestellt werden muss, existiert bislang nicht.

Quelle: Hartmannbund, Doc InForm … für Hartmannbund-Aktive, Berlin 1. Dezember 2009