Umsatzsteuerpflichtige und umsatzsteuerbefreite Leistungen der Dermatologen

Praxismanagement

Umsatzsteuerpflichtige und umsatzsteuerbefreite Leistungen der Dermatologen

Eine Heilbehandlung im Bereich der Humanmedizin, die im Rahmen der Ausübung der von dem betreffenden Mitgliedstaat definierten ärztlichen Berufe erbracht wird, kann nach Art. 13 Teil A Abs.1 der 6.EG-Richtlinie von der Umsatzsteuerpflicht nach § 4 Nr. 14 UStG befreit werden. Hierzu hat der Europäische Gerichtshof in einer Entscheidung vom 14.9.2000 eine Auslegungsregel gegeben, die zu vielen Irritationen und Unsicherheiten in der Ärzteschaft geführt hat. Die Auslegung geht von einem engen Begriff der Heilbehandlung im Bereich der Humanmedizin aus. Während früher ärztliche Leistungen grundsätzlich von der Umsatzsteuerpflicht befreit waren, gilt diese Regelung nur noch eingeschränkt.

Demgemäß hat auch der Bundesfinanzhof in seinem Urteil vom 15.7.2004 (BStBl. II/2004, 862) festgestellt, dass "nur Tätigkeiten zur Diagnose, Behandlung und - soweit wie möglich - Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen steuerfrei sind". Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass medizinische Leistungen, die nicht der medizinischen Betreuung von Personen durch Diagnostizieren und Behandeln einer Krankheit oder einer anderen Gesundheitsstörung dienen, nicht mehr steuerbefreit sind. Erlasse von Finanzbehörden und Urteile von Finanzgerichten befassen sich in der Folge überwiegend mit medizinisch nicht indizierten Schönheitsoperationen, die der Umsatzsteuer unterworfen werden. Aber auch eine Vielzahl anderer ärztlicher Behandlungen unterliegen nunmehr der Umsatzsteuerpflicht.

Als Kriterium, ob eine medizinische Indikation vorliegt, wird von einigen Finanzverwaltunge darauf abgestellt, ob eine Kostenübernahme durch eine Krankenversicherung erfolgen kann. So wurde auch erklärt, dass IGeL grundsätzlich der Umsatzsteuer unterliegen würden, weil keine medizinische Indikation vorliegen soll. Diese Annahme ist fehlerhaft. So beruht es zumindest teilweise auf dem Zufallsprinzip, ob eine bestimmte medizinische Behandlung, wie z.B. die Hautkrebsvorsorge-Untersuchung oder auch die Balneo-Photo-Therapie von den Bundesausschüssen als vertragsärztliche Leistungen anerkannt worden sind. Bei vielen solcher Leistungen kann jedoch kein Zweifel daran bestehen, dass sie entweder der Diagnose oder aber der Behandlung einer Krankheit dienen und entsprechend indiziert sind (vgl. auch Krieger, ZMGR 2006, 17 ff. und DDD 2005, 584).

Um spätere Nachzahlungen und dadurch erhebliche Verluste zu vermeiden, sollte bei Abrechnungen mit den Patienten Umsatzsteuer zusätzlich erhoben werden, sofern eine medizinische Leistung erbracht wird, die nicht zum Kern der curativen Tätigkeiten gehört und die somit sicher oder wahrscheinlich umsatzsteuerpflichtig ist. Soweit keine Umsatzsteuer mit dem Patienten abgerechnet worden ist, kann das Finanzamt trotzdem, und zwar auch rückwirkend den behandelnden Arzt mit Umsatzsteuer belasten. Da bei Betriebsprüfungen von Arztpraxen auch einzelne Honorarrechnungen überprüft werden, ist u.U. erst nach Jahren damit zu rechnen, dass für vergangene Jahre Umsatzsteuer nacherhoben wird.

Da vom Arzt nach GOÄ gestellte Rechnung neben den in § 12 genannten Positionen nichts zusätzlich enthalten darf, wird die Meinung vertreten, dass die GOÄ die Umsatzsteuer bereits enthält und diese nicht noch zusätzlich auf der Rechnung ausgewiesen werrden darf (pro fides, Ästhetische Dermatologie 2004, 55). Diese Ansicht ist jedoch unrichtig. Die Bundesärztekammer bestätigt ausdrücklich, dass die Umsatzsteuer nicht Re-gelungsgegenstand der GOÄ ist, d.h. zusätzlich zu dem nach § 12 GOÄ zu berechnenden Honorar angesetzt werden kann und in den Fällen auch anzusetzen ist, in denen Umsatzsteuer nach dem USt.-Gesetz fällig wird.

Umstritten ist, ob sich das Einsichtsrecht der Finanzverwaltung nur auf die Unterlagen beschränkt, welche die finanziellen Beziehungen zwischen dem Arzt und dem Patienten darstellen, so dass weitere Unterlagen hinsichtlich Diagnose und Behandlungsmethode dem Datenschutz unterliegen.

Soweit Umsatzsteuer anfällt, ist eine Voranmeldung während des laufenden Kalenderjahres erforderlich.

Werden von dem Arzt nur in geringem Umfang umsatzsteuerpflichtige Leistungen erbracht, kann die sog. Kleinunternehmerregelung durchgreifen. Danach wird auf steuerpflichtige Umsätze die Umsatzsteuer nicht erhoben, wenn der Umsatz einschließlich der Umsatzsteuer im vorangegangenen Kalenderjahr nicht mehr als 17.500,00 € betragen hat und im laufenden Kalenderjahr 50.000,00 € voraussichtlich nicht überstiegen wird. Es ist aber zu berücksichtigen, dass alle steuerpflichtigen Umsätze zusammengerechnet werden, also auch die Einnahmen aus Vortragstätigkeit und aus Veröffentlichungen.

Zugleich kann aber der Arzt die Umsatzsteuer, die in von ihm zu bezahlenden Rechnungen ausgewiesen wird, in Abzug bringen, so für Geräte, Medizinprodukte u.a., sofern diese der Erzielung des umsatzsteuerpflichtigen Umsatzes dienen.

Nachfolgend wird der Versuch unternommen, bei Dermatologen anfallende Leistungen mit Umsatzsteuerpflicht aufzulisten:

Folgende Gutachten fallen nach einem Erlass des Bundesfinanzministeriums nicht mehr unter die Steuerbefreiung:

Gutachten für den Gesundheitszustand als Grundlage für Versicherungsabschlüsse, Gutachten über die Berufstauglichkeit,
Gutachten über die Minderung der Erwerbsfähigkeit in Sozialversicherungsangelegenheiten und Schadenersatzprozessen,

Das bedeutet, dass alle Gutachten umsatzsteuerpflichtig sind, die nicht einer Heilbehandlung dienen. Gleiches gilt für Atteste und Bescheinigungen:

Kindergartentauglichkeit,
Sportuntersuchung,
Anfragen von Lebensversicherungen,
Anfragen von Unfallversicherungen und privaten Krankenversicherungen, BfA-Anfragen,
ärztliche Stellungnahmen im Zusammenhang mit gerichtlichen Auseinandersetzungen,
Bescheinigung über die Fortdauer der AU.

Auch die Sachverständigentätigkeit eines Arztes im Rahmen eines gerichtlichen Verfahrens unterliegt der Umsatzsteuer. Wird der Arzt aber als Zeuge oder sachverständiger Zeuge tätig, liegt keine Leistung im Sinne des Umsatzsteuer-Rechtes vor, so dass auch keine Umsatzsteuer anfällt (vgl. Nösser, DÄ2001, B 1636).

Umsatzsteuerpflichtig sind weiterhin:

betriebsärztliche Leistungen, die der Betriebsarzt auf der Grundlage des § 3 Abs.1 des Arbeitssicherheitsgesetzes gegenüber dem Arbeitgeber erbringt, sport- und reisemedizinische Untersuchungen/Beratungen als Tauglichkeitsuntersu¬chung.

Der Umsatzsteuer unterliegen insbesondere ästhetische Behandlungen wie vor allem die medizinisch nicht indizierten Schönheitsoperationen. Entscheidend dabei ist nicht die ein-gesetzte medizinische Methode oder ein Gerät, sondern die Indikation. Wird diese nicht zu kurativen Zwecken vorgenommen , sondern vor allem zu ästhetischen, dann wird Umsatzsteuer fällig. In Grauzonen wird es daher auf die Dokumentationder Indikation in der Krankenakte ankommen.

Dazu zählt beispielsweise (ohne Vollständigkeit) Entfernen von
kosmetisch störenden Papeln,
kosmetisch störenden Xanthelasma,
störenden Hautveränderungen, z.B. Lendigo ohne Krankheitswert, kosmetisch störenden Besenreißer, Teleangiekatasien oder andere Gefäße, kosmetisch störenden Pigmentveränderungen von Naevi ohne Krankheitssymptom,

Tätowierungen (Ausnahme bei Entzündungen, Allergien oder anderen krankhaften Veränderungen),
Haarbehandlungen bei überwiegend kosmetischer Indikation,
kosmetisch störenden Fibromen und Alterswarzen,
Faltenbehandlungen,
Alopecia androgenetica,
Liposuction aus kosmetischen Gründen,
Lidplastik aus kosmetischen Gründen,
Brustvergrößerung und Brustverkleinerung,
Lymphdrainage, z.B. Cellulitis,
Lifting,
Korrektur kosmetisch störender Nasen, Hautverjüngung,
Botoxbehandlung ohne medizinische Indikation,
Permanent-Make-up,
Anti-Aging-Behandlung. 

RA Dr. Gerd Krieger, Aug. 2006

 

Nicht alle IGeL sind umsatzsteuerpflichtig

Finanzämter verkennen Unterschiede in den verschiedenen Rechtsordnungen

Die europäische Steuerrechtsprechung sorgt weiter für Unruhe und Irritationen bei Medizinern in Deutschland. Das Gerücht, grundsätzlich seien alle individuellen Gesundheitsleistungen umsatzsteuerpflichtig, ist falsch.

Der Bundesfinanzhof hat in einem Urteil vom 15. Juli 2004 (V R 27/03) noch einmal ausdrücklich bestätigt, dass nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes nur Tätigkeiten zur Diagnose, Behandlung und - soweit wie möglich - Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen steuerbefreit sind (vgl. DÄ Heft 49 vom 3.12.2004 C 2694 und Heft 43/2004 sowie Krieger, Der Deutsche Dermatologe Heft 3/2004 S. 185).

Wie inzwischen bekannt geworden ist, vertreten einzelne Prüfer von Finanzämtern die Ansicht, dass generell alle von der gesetzlichen Kasse oder aber auch der Privatversicherung nicht erstatteten medizinischen Leistungen der Steuerbefreiung nach § 4 Nr. 14 S.1 UStG nicht unterliegen sollen.

Eine wichtige Rolle für die Verfahrenspraxis von Finanzämtern spielen die Oberfinanzdirektionen (OFD). Bemerkenswert ist daher eine Verfügung der OFD Frankfurt vom 7. April 2005 (S 7170 A-69-St I 2.30). Dort werden als Beispiele für steuerpflichtige Umsätze angegeben: Fettabsaugen, Faltenbehandlung, Brustvergrößerung, Brustverkleinerung, Lifting, Nasenkorrekturen, Hautverjüngung (Lasertherapie), Lippenaufspritzung, Botox(r)-Behandlung, Permanent-Make-up, Anti-Aging-Behandlung, Bleaching und Dentalkosmetik. In der Verfügung wird gleichfalls festgestellt, dass als Indiz für die Voraussetzungen einer Steuerbefreiung die Übernahme der Kosten durch Krankenversicherungen anzusehen ist.

Der Umkehrschluss, dass die fehlende Übernahme der Kosten durch Kran-kenversicherungen die Steuerbefreiung ausschließen soll, ist jedoch unzulässig und wird so auch von der OFD nicht aufgestellt. Eine solche Fehldeutung beruht auf einer weit verbreiteten Unkenntnis. Im vertragsärztlichen und privatärztlichen Bereich gelten andere Bedingungen als im Steuerrecht. Die Frage der Erstattung ärztlicher Leistungen hat weder im Vertragsarztrecht noch im Bereich der privaten Versicherung einen direkten Bezug zur Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen.

Im Vertragsarztrecht werden bei Leistungen gegenüber Kassenpatienten nur die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgeführten Leistungen erstattet. Dieser Katalog enthält jedoch keine abschließende Darstellung aller medizinisch zu behandelnden gesundheitlichen Beeinträchtigungen und Störungen. Werden darüber hinaus Leistungen für Kassenpatienten erbracht, dann handelt es sich um IGeL.

Beispielhaft sei auf die Hautkrebs-Vorsorgeuntersuchung hingewiesen. Es handelt sich hierbei um eine medizinisch sinnvolle Diagnoseuntersuchung eines sogar eventuell schwerwiegenden Krankheitsbildes bzw. entsprechender Gesundheitsstörung. Es ist die wohl bei Dermatologen häufigste IGeL vergleichbar der Mammographie bei Frauenärzten.

Die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vorgegebene Definition einer IGeL besagt gerade, dass Voraussetzung eine „ärztlich empfehlenswerte oder zumindest ärztlich vertretbare" Leistung ist. Die ärztlich empfehlenswerte Leistung erfüllt die Voraussetzungen an die Steuerbefreiung, die ärztlich vertretbare Leistung m. E. nicht. Ärztlich vertretbar, aber umsatzsteuerpflichtig ist daher in aller Regel die Schönheitsoperation, dies aber auch nicht in jedem Fall. So kann z.B. die Narbenkorrektur durchaus eine „Behandlung einer Gesundheitsstörung" sein, wie dies vom Bundesfinanzhof mit dem oben zitierten Urteil gefordert wird. Da die Erstattung von vertragsärztlichen Leistungen ausschließich dem Vertragsarztrecht entstammt und keineswegs alle medizinisch notwendigen oder auch sinnvollen diagnostischen oder therapeutischen Leistungen im Rahmen des Vertragsarztrechtes erstattet werden, ist die Frage der Erstattungsfähigkeit von vertragsärztlichen Leistungen durch die Krankenkassen kein Indiz dafür, ob die Voraussetzungen der Umsatzsteuerbefreiung vorliegen. 

RA Dr. Gerd Krieger, Sept. 2005