Schweigepflicht

Praxismanagement

Die ärztliche Schweigepflicht

Der minderjährige Patient

Ärztinnen und Ärzte haben über das, was ihnen in ihrer Eigenschaft als Ärztin oder Arzt anvertraut oder bekannt geworden ist - auch über den Tod der Patientin oder des Patienten hinaus - zu schweigen. So die Berufsordnung der Ärzte.

Den Verstoss gegen die ärztliche Schweigepflicht stellt das Strafgesetzbuch unter Strafe (§ 203 StGB). So selbstverständlich und nachvollziehbar die ärztliche Schweigepflicht auch ist, wirft sie bei minderjährigen Patienten doch Fragen auf, die nicht einheitlich zu beantworten sind. Muss der minderjährige Patient einer Behandlung persönlich zustimmen? Wann dürfen die Eltern über eine geplante Behandlung informiert werden? Muss der minderjährige Patient der Abtretung der Honorarforderung an eine Verrechnungsstelle zustimmen?
Die ärztliche Schweigepflicht gilt auch gegenüber minderjährigen Patienten. Das hat zur Folge, dass die Eltern bzw. die sorgeberechtigten Personen nicht ohne Weiteres in den Behandlungsablauf mit einbezogen werden dürfen. Der behandelnde Arzt wird sich vergewissern müssen, dass der minderjährige Patient keine Einwände gegen die Kontaktauf nähme mit seinen Eltern hat. Kontaktiert er die Eltern ohne die vorherige Zustimmung des Patienten, kann er mit dem Vorwurf der Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht konfrontiert werden.
Der Einwand, der minderjährige Patient sei nicht oder beschränkt geschäftsfähig, wird nicht helfen, da die fehlende Geschäftsfähigkeit nicht zugleich das Persönlichkeitsrecht aushöhlt. Auch ohne geschäftsfähig zu sein, hat der Patient das Recht, über die Verwendung seiner persönliehen Daten zu bestimmen. Kommt der behandelnde Arzt zu dem Schluss, der geplante Eingriff sei von der Zustimmung der Eltern abhängig, da der minderjährige Patient nicht einwilligungsfähig sei (vgl. hierzu den Beitrag von Dr. Daniel Combe, S. 31 f), heißt das nicht automatisch, dass der Patient auch nicht über die Verwendung seiner Daten bestimmen kann. Vielmehr ist eine gesonderte Überlegung erforderlich, ob der Minderjährige insoweit einsichtsfähig ist. Diese Frage wird bei 14 bis unter 18-Jährigen eher zu bejahen sein, als die Frage, ob der Minderjährige die Tragweite eines ärztlichen Eingriffs in vollem Umfang überschauen kann.
Auch die Einwilligung des Patienten zur Abtretung der Honorarforderung an eine Verrechnungsstelle berührt die ärztliche Schweigepflicht und sollte von dem minderjährigen Patienten ab 14 Jahren (zumindest mit-) unterschrieben werden.

Fazit: Die grundsätzliche Zustimmung der Eltern bzw. der sorgeberechtigten Personen zur ärztlichen Behandlung eines minderjährigen Kindes betrifft allein die Frage des Zustandekommens eines Behandlungsvertrages. Diese Zustimmung ersetzt nicht die Aufklärung und die Einwilligung des Patienten vor und zu einer konkreten ärztlichen Maßnahme.
Die Aufklärung der Eltern aufgrund der fehlenden Einwilligungsfähigkeit des minderjährigen Patienten erspart dem behandelnden Arzt nicht die Beantwortung der Frage, ob er die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht benötigt, um die Eltern oder Dritte zu kontaktieren.
Selbst bei einer richtigen Beurteilung der Einsichtsfähigkeit des Kindes durch den behandelnden Arzt können Konflikte und Vorwürfe seitens der Eltern oder der Kinder (je nach Sach-und Interessenlage) nicht immer vermieden werden. Es empfiehlt sich daher, die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht, aber auch die    Zustimmung zur Abtretung der Honorarforderung an eine Verrechnungsstelle, sowohl vom minderjährigen Patienten als auch von zumindest einem Elternteil unterschreiben zu lassen.
Bei Kindern unter 14 Jahren wird die nötige Einsichtsfähigkeit in aller Regel zu verneinen sein. In diesen Fällen ist allein die Erklärung der Eltern bzw. der sorgeberechtigten Personen maßgebend.

Konstantin Theodoridis

Quelle: Ärztepost Winter 2010

 

Wer muss aufgeklärt werden?

Jeder ärztliche Heileingriff - auch bei Hilfsabsicht - erfüllt den Tatbestand einer Körperverletzung, weil der Arzt auf die körperliche Integrität des Patienten einwirkt. Der Heileingriff ist gerechtfertigt, wenn der Patient in den konkreten Heileingriff zuvor wirksam einwilligt.

Das Einwilligungserfordernis folgt aus dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten, das in Art. 2 Abs. l iVm. Art. 1 Abs. l Grundgesetz verankert ist. Voraussetzung jeder wirksamen Einwilligung ist die vorhergehende ordnungsgemäße Aufklärung des Patienten durch den Arzt. Findet der Heileingriff ohne wirksame Einwilligung statt, handelt es sich um eine grundsätzlich strafbare, weil nicht gerechtfertigte Körperverletzung.
In der Praxis ergeben sich immer wieder praktische Probleme und Fragen bei der Aufklärung minderjähriger Patienten bzw. deren sorgeberechtigter Eltern. Grundsätzlich ist der Patient selbst aufzuklären, wenn er einwilligungsfähig ist. Dritte sind nur mit Zustimmung des Patienten aufzuklären. Die Aufklärung naher Angehöriger ersetzt grundsätzlich nicht die Aufklärung des Patienten. Einwilligungsfähig ist der Patient, wenn er in der Lage ist, die durch die Aufklärung erlangten Informationen zu verstehen und von seinem Werthorizont aus zu bewerten, insbesondere zu realisieren, welche Folgen ein sich verwirklichendes Risiko für sein zukünftiges Leben
haben wird. Bei der Behandlung nicht einwilligungsfähiger Patienten müssen grundsätzlich die gesetzlichen Vertreter aufgeklärt werden.
Von der Einwilligungsfähigkeit des Patienten ist seine Geschäftsfähigkeit zu unterscheiden. Ein 16-jähriger, eingeschränkt geschäftsfähiger Patient kann einwilligungsfähig sein, während ein 65-jähriger, geschäftsfähiger aber demenzkranker Patient dies nicht ist. Starre Altersgrenzen verbieten sich somit. Die Rechtsprechung geht jedoch davon aus, dass ein unter 14-jähriger Patient regelmäßig nicht einwilligungsfähig ist und ein volljähriger Patient die Einwilligungsfähigkeit besitzt. Ausnahmen sind durchaus denkbar. Bei Patienten, die zwischen 14 und 18 Jahre alt sind, muss der Arzt im Einzelfall entscheiden, ob der Patient einwilligungsfähig ist oder nicht. In so einem Fall empfiehlt es sich, die sorgeberechtigten Eltern und den Minderjährigen aufzuklären, weil dem Minderjährigen nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) unter Umständen ein Vetorecht gegen eine Behandlungsmaßnahme zustehen kann.

Nicht abschließend geklärt ist das rechtliche Verhältnis zwischen divergierenden Entscheidungen zwischen dem minderjährigen, einwilligungsfähigen Patienten und seinen sorgeberechtigten Eltern. Ist der ärztliche Eingriff dringend indiziert und ein gesetzlicher Vertreter nicht erreichbar, besteht ein Alleinentscheidungsrecht des einwilligungsfähigen Minderjährigen. Bei einem Schwangerschaftsabbruch hingegen müssen nach der Rechtsprechung die sorgeberechtigten Eltern zustimmen, auch wenn die einwilligungsfähige, minderjährige Patientin den Abbruch wünscht. Stimmt ein einwilligungsfähiger Minderjähriger einer indizierten Behandlungsmaßnahme zu, während die sorgeberechtigten Eltern sie ablehnen, kann sich die fehlende Zustimmung der Eltern als Missbrauch der elterlichen Personensorge (Vernachlässigung des Kindeswohls) darstellen, so dass sie durch das Familiengericht ersetzt werden kann. Vergleichbares gilt für den Fall, dass ein sorgeberechtigter Elternteil zustimmt, der andere sorgeberechtigte Elternteil seine Zustimmung hingegen verweigert. Verweigert der Minderjährige die Einwilligung in die Behandlung, während die Eltern ihr zustimmen, steht dem einwilligungsfähigen Minderjährigen grundsätzlich ein Vetorecht gegenüber den Eltern zu. In solchen Fällen sollte der Arzt aber besonders sorgfältig prüfen, ob das Veto des Minderjährigen gegenüber einer indizierten Behandlung nicht eher gegen seine Einwilligungsfähigkeit spricht.

Ist der minderjährige Patient nicht einwilligungsfähig, sind grundsätzlich die sorgeberechtigten Eltern aufzuklären. Inhalt und Umfang der Aufklärungspflicht sind nicht abschließend gesetzlich geregelt und müssen auf den individuellen Behandlungsfall bezogen werden. Mit Urteil vom 15. Juni 2010, Az.: VI ZR 204/09, hat der BGH die Grundsätze der Rechtsprechung zur Aufklärungspflicht bei der Behandlung minderjähriger, nicht einwilligungsfähiger Patienten zusammengefasst. Dem Fall lag die Operation einer Leistenhernie bei einem drei Wochen alten Neugeborenen zu Grunde, in deren Verlauf es zu atemwegsbezogenen Komplikationen gekommen ist. Das Kind leidet seither unter einer spastischen Tetraparese mit Linksbetonung und dystoner Komponente, Strabismus convergens. Der behauptete Behandlungsfehler wurde nicht bestätigt. Die Eltern des Kindes hatten ferner behauptet, die behandelnden Ärzte hätten sie fehlerhaft aufgeklärt, weil sie jeweils nicht beide Elternteile aufgeklärt hatten. Der Anästhesist hatte nur den Vater am Telefon und der Chirurg nur die Mutter persönlich aufgeklärt.

Der BGH hat klargestellt, dass grundsätzlich jeder Arzt für diejenigen Eingriffs- und Behandlungsmaßnahmen aufklärungspflichtig ist, die er selbst durchführt und soweit sein Fachgebiet betroffen ist. Ein Chirurg kann die Aufklärung über die chirurgischen Risiken des Eingriffs grundsätzlich beschränken und muss nicht zusätzlich über die Risiken der für den Eingriff erforderlichen Anästhesie aufklären, wenn dies durch den an der Operation beteiligten Anästhesisten geschieht.
Nach der Rechtsprechung des BGH bedarf es bei einem minderjährigen, nicht einwilligungsfähigen Patienten in den Fällen, in denen die elterliche Sorge beiden Eltern gemeinsam zusteht, zu einem ärztlichen Heileingriff grundsätzlich der Einwilligung beider Elternteile. In Routinefällen wird man jedoch regelmäßig davon ausgehen können, dass der mit dem Kind beim Arzt erscheinende Elternteil ermächtigt ist, die Einwilligung in die ärztliche Behandlung für den abwesenden Elternteil zu erteilen, worauf der Arzt grundsätzlich vertrauen darf, solange ihm keine entgegenstehenden Umstände bekannt sind. In anderen Fällen, in denen es um ärztliche Eingriffe schwererer Art mit nicht unbedeutenden Risiken geht, wird sich der Arzt darüber hinaus vergewissern müssen, ob der erschienene Elternteil die Ermächtigung des anderen hat und wie weit diese reicht. Solange der Auskunft nichts entgegensteht, was auf eine wahrheitswidrige Auskunft hindeutet, darf der Arzt der Auskunft des erschienenen Elternteils vertrauen. Darüber hinaus kann es nach Ansicht des BGH angebracht sein, auf den erschienenen Elternteil dahin einzuwirken, die vorgesehenen ärztlichen Eingriffe und deren Chancen und Risiken noch einmal mit dem anderen Elternteil zu besprechen. Geht es aber um schwierige und weit reichende Entscheidungen über die Behandlung des Kindes, etwa um eine Herzoperation, die mit erheblichen Risiken für das Kind verbunden sind, dann liegt eine Ermächtigung des einen Elternteils zur Einwilligung in ärztliche Eingriffe bei dem Kind durch den anderen nicht von vornherein nahe. Deshalb muss sich der Arzt in einem solchen Fall die Gewissheit verschaffen, dass der nicht erschienene Eltern teil mit der vorgesehenen Behandlung des Kindes ebenfalls einverstanden ist.

Grundsätzlich kann sich der Arzt nach Ansicht des BGH in einfach gelagerten Fällen auch in einem telefonischen Aufklärungsgespräch davon überzeugen, dass der Patient bzw. die sorgeberechtigten Eltern die entsprechenden Hinweise und Informationen verstanden haben. Ein Telefongespräch gibt dem Arzt jedenfalls die Möglichkeit, auf individuelle Belange des Aufklärungsadressaten einzugehen und eventuelle Fragen zu beantworten. Dem Aufklärungsadressaten bleibt es unbenommen, auf einem persönlichen Gespräch zu bestehen. Handelt es sich dagegen um komplizierte Eingriffe mit erheblichen Risiken, wird eine telefonische Aufklärung regelmäßig unzureichend sein. Im Zweifelsfall sollte daher der Arzt beide sorgeberechtigten Elternteile in einem persönlichen Gespräch in der Praxis aufklären. Nur bei Routineeingriffen kann ausnahmsweise das Aufklärungsgespräch telefonisch geführt werden.
Der BGH hat unter Berücksichtigung dieser Aspekte vorliegend einen Aufklärungsfehler verneint und die Revision zurückgewiesen.

Dr. Daniel Combe

Quelle: Ärztepost Winter 2010

 

Schweigepflicht gilt auch gegenüber Ehepartnern

Ärzte müssen ihre gesetzliche Schweigepflicht sehr ernst nehmen. Weil ein Arzt einen Diagnosebericht und ein Attest der Ehefrau eines Patienten ausgehändigt hatte, hat das Landgericht München durch ein Urteil vom 20.8.2008 den Arzt zu einem Schmerzensgeld in Höhe von 5.000,00 € verurteilt (9 O 22406/97).

Häufig diskutieren Ärzte Diagnosen mit Familienangehörigen, insbesondere Ehepartnern, ohne dass der untersuchte Patient hierzu seine Zustimmung gegeben hat. Dies zeigt der Fall eines Münchener Teppichhändlers, der von seiner Ehefrau heimlich ein Psychopharmakum verabreicht bekommen hat, bevor sie dessen psychiatrische Begutachtung veranlasst hat. Der Direktor der Psychiatrischen Klinik hat dann ein fachpsychiatrisches Attest auf Unterbringung in einem Psychiatrischen Krankenhaus ausgestellt. Dieses Attest hat er nicht dem Patienten sondern dessen Ehefrau ausgehändigt, die daraufhin seine Unterbringung veranlassen wollte. Ein Zufall spielte dem Patienten das Attest in die Hände, so dass er sich der drohenden Unterbringung durch eine Flucht in die Schweiz entzogen hat.

Der Patient verklagte daraufhin den Klinik-Direktor, weil dieser durch das falsche Attest und das dadurch verursachte Stigma der Geisteskrankheit seinen Ruf zerstört habe. Wird nämlich die Störung der Geistestätigkeit diagnostiziert und deshalb eine Unterbringung für erforderlich gehalten, so ist nach Ansicht des Gerichtes die Persönlichkeit des Betroffenen an ihrer Basis getroffenen und zwar unabhängig davon, ob die Diagnose richtig oder falsch ist. Wenn diese Diagnose dann unter Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht dem engsten Familienkreis offenbart wird, handelt es sich um einen schweren Eingriff in das Persönlichkeitsrecht.

Nicht nur in einem solchen "delikaten" Fall der Weitergabe einer psychiatrischen Diagnose an den Ehepartner, sondern grundsätzlich sollte dann, wenn nicht die Zustimmung des Patienten vorliegt, auch gegenüber den engsten Familienangehörigen die gesetzliche Schweigepflicht eingehalten werden.

RA Dr. Gerd Krieger, 2008

 

Achtung: Schweigepflicht beachten!

In vielen Praxen und insbesondere durch viele Ärzte wird großzügig mit der ärztlichen Schweigepflicht umgegangen. § 203 Abs.1 Ziff. 1 StG bedroht jedoch denjenigen mit Strafe, wer "unbefugt ein fremdes Geheimnis, namentlich ein zum persönlichen Lebensbereich gehörendes Geheimnis offenbart, das ihm als Arzt anvertraut oder bekannt worden ist".

Oft nimmt der unter Termindruck stehende Arzt während der Behandlung eines Patienten das Telefongespräch eines anderen Patienten entgegen, der nach dem Ergebnis der letzten Untersuchung fragt, wobei der Arzt dann unter Namensnennung bereitwillig Auskunft erteilt, was der anwesende Patient mithören kann. Auch an der Rezeption wird von Mitarbeiterinnen gegenüber anwesenden Patienten oder aber auch telefonisch zu Krankheitsbildern Auskunft erteilt, obwohl andere anwesende Patienten dies mithören können.

Die Anfragen von Familienangehörigen nach Behandlungsergebnissen werden oft bereitwillig beantwortet, obwohl der behandelte Patient keine Freigabe für die Auskunft erteilt hat.

Aber nicht nur Diagnosen und sonstige Mitteilungen, welche den Gesundheitszustand eines Patienten betreffen, sondern schon die Tatsache selbst, dass eine bestimmte Person Patient des Arztes ist, unterliegt der Schweigepflicht. Hierzu ist soeben vom Oberlandesgericht Karlsruhe (Urt.11.8.2006 - 14 U 45/04) noch einmal ausgesprochen worden, dass sich die Schweigepflicht und ggf. auch das Zeugnisverweigerungsrecht eines Arztes auch auf die Identität des Patienten und die Tatsache seiner Behandlung bezieht. Im konkreten Fall war ein Patient durch einen Mitpatienten bei einer Bewegungsübung erheblich verletzt worden. Zur Geltendmachung von Schadenersatzansprüchen wollte er von dem behandelnden Arzt Namen und Anschrift des Mitpatienten erfahren. Der Arzt hatte dies unter Hinweis auf die Schweigepflicht abgelehnt und das Oberlandesgericht Karlsruhe hat diese Ansicht bestätigt. Die sich aus dem Behandlungsvertrag ergebende Nebenpflicht des Arztes zur Hilfe bei der Geltendmachung von Schadenersatzansprüchen trete vor der Wahrung des Geheimbereiches des verursachenden Mitpatienten zurück.

Danach liegt ein Verstoß gegen die ärztliche Schweigepflicht nicht nur dann vor, wenn Einzelheiten über die Behandlung eines Patienten offenbart und ggf. mitgehört werden können, sondern schon dann, wenn dritte Personen, insbesondere Mitpatienten, durch den Arzt oder seine Mitarbeiter/innen erfahren, wer noch Mitpatient bei diesem Arzt ist. 

RA Dr. Gerd Krieger, Jan. 2007 

 

Ärztliche Schweigepflicht gilt auch bei Praxisübergabe

Wer seine Arztpraxis verkaufen will, möchte selbstverständlich einen höchstmöglichen Erlös hierfür erzielen. Abgesehen von den häufig geringfügigen Einrichtungsgegenständen der Praxis, die den materiellen Wert der Praxis darstellen, ist der wesentliche Faktor für die Bildung eines Kaufpreises der Patientenstamm. Aus diesem Grunde hat der Arzt, der die Praxis erwirbt, ein besonderes Interesse daran, auch die Pateientenkartei zu erhalten. Der die Praxis abgebende Arzt ist verpflichtet, die Krankenunterlagen der Patienten aufzubewahren. Beide Vertragspartner haben daher ein Interesse daran, dass diese Patientenunterlagen vom abgebenden Arzt auf den Praxisübernehmer übergehen.

Insoweit ist durch den Bundesgerichtshof bereits im Jahr 1991 eine Hürde eingebaut worden. Die ärztliche Schweigepflicht gilt danach auch unter Ärzten. Das bedeutet, dass es nicht möglich ist, dass der Verkäufer der Praxis dem Praxisübernehmer die Kartei ohne Einschränkung übergibt. Damit würde sich der abgebende Arzt sogar strafbar machen, weil er gegen die ärztliche Schweigepflicht verstoßen hat. Dies führt nicht nur dazu, dass der abgebende Arzt mit einem Strafverfahren zu rechnen hat, sondern auch der mit dem Praxisnachfolger abgeschlossene Vertrag wird dadurch nichtig mit allen negativen Folgen.

Nach dem vorgenannten Urteil des Bundesgerichtshofes haben Rechtsanwälte eine Verwahrungsklausel entworfen, die dann auch regelmäßig in Übergabeverträge Eingang gefunden hat. Danach wird die Patientenkartei verschlossen an den Übernehmer übergeben. Diesem oder einer namentlich benannten Mitarbeiterin der Praxis wird aber das Recht eingeräumt, dann die Unterlagen des entsprechenden Patienten aus der Ablage zu entnehmen, wenn dies der Patient entweder ausdrücklich wünscht oder aber der Patient sich in die Behandlung des Praxisnachfolgers begibt, wobei die Einwilligung des Patienten unterstellt wird. Noch klarer ist aber die Regelung, wonach schon vor dem Übergabetermin dem Patienten schriftlich vom Praxisverkäufer mitgeteilt wird, dass er die Praxis auf einen konkret benannten Übernehmer übergibt und dass er den Patienten bittet, dass dieser die Zustimmung dazu gibt, dass der Praxisübernehmer Einsicht in die bisherigen Behandlungsunterlagen nehmen kann. Dies kann in einen "Abschiedsbrief" des abgebenden Arztes aufgenommen werden mit der Empfehlung, dass der bisherige Patient sich weiterhin in die Behandlung des qualifizierten Rechtsnachfolgers begeben soll. Eine entsprechende Erklärung kann aber auch auf der Theke im Empfang hinterlegt werden. Die Praxisunterlagen von solchen Patienten können daher auch offen dem Praxisnachfolger übergeben werden.

Da schon bereits die Tatsache, dass ein bestimmter Patient in der Arztpraxis bisher behandelt wurde, der Schweigepflicht unterliegt, darf der übernehmende Arzt nicht einmal davon Kenntnis haben, welcher Patient bei seinem Praxisvorgänger bereits in Behandlung war. Die einseitige Mitteilung des Praxisübernehmers an die Patienten der bisherigen Praxis, dass er die Praxis übernommen habe und er sich daher freuen würde, wenn man auch zu ihm in Zukunft Vertrauen habe, kann zur Strafanzeige mit entsprechenden Folgen führen. Wenn, dann sollte ausschließlich der bisherige Praxisinhaber die Patienten anschreiben mit dem Hinweis, dass sich der Praxisnachfolger über die weitere vertrauensvolle Zusammenarbeit freuen würde. Rechtliche Zweifel an der Zulässigkeit der o.g. Verwahrungsklausel (vgl. z.B. Hohman in MT vom 23.6.2006) sind nicht angebracht. Die Verwahrungsklausel ist nach wie vor sinnvoll und bewahrt die Interessen sowohl des abgebenden wie auch des übernehmenden Arztes.

RA Dr. Gerd Krieger, November 2006