Patientenerklärung für eine privatärztliche Behandlung

Praxismanagement

Erklärung über eine privatärztliche Behandlung bei einem Kassenpatienten

 

1. Der Patient versichert, dass er bei der gesetzlichen Krankenkasse /Ersatzkasse versichert ist.

 

2. Der Patient wünscht ausdrücklich, dass der/die behandelnde Arzt/Ärztin bei ihm folgende Behandlung durchführt:

 

 

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3. Der Patient versichert, dass er darüber informiert worden ist, dass

• die Behandlung zwar Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung ist und da-her mit der Krankenkasse abgerechnet werden kann, doch wünscht er aus-drücklich eine privatärztliche Behandlung als Selbstzahler. Der Patient bestätigt ausdrücklich, dass es sein eigener Wunsch ist, den er von sich aus geäußert hat, dass die Behandlung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung erfolgt.
• die von dem Patienten gewünschte Behandlung über die Leistungen hinaus geht, die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gewährleistet werden und da¬her die Behandlung nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung mit ent¬sprechenden Ansprüchen gegen die Krankenkasse ist.
(Zutreffendes ankreuzen)

 

4. Dem Patienten ist bekannt, dass
 

• die Leistung nach der gesetzlichen privatärztlichen Gebührenordnung (GOÄ) abgerechnet wird,

• die von ihm gewünschte Behandlung nicht mit seiner Krankenkasse abgerechnet werden kann,
• ihm für die gewünschte Behandlung auch kein Anspruch auf Kostenerstattung gegenüber seiner Krankenkasse zusteht und er daher auch keinen Antrag auf Kostenerstattung stellen kann.

 

5. Der Patient erklärt, dass er die Rechnung unmittelbar an den behandelnden Arzt zahlen wird.

 

 

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Ort, Datum, Name u. Unterschrift des Patienten



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Ort, Datum, Name u. Unterschrift des Arztes

 

 

Erklärung über eine Privatbehandlung

Ich,

 

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bin bei Herrn/Frau Dr. med. -----------------------------------------------------------

 
in privatärztlicher Behandlung.



Mir ist bekannt, dass

• die Abrechnung nach der gesetzlichen Gebührenordnung GOÄ erfolgt,
• ich die Gebührenordnung bei dem behandelnden Arzt einsehen kann,
•  ich zur Zahlung des ärztlichen Honorars verpflichtet bin, unabhängig davon, ob eine Erstattung durch meine private Versicherung oder auch Beihilfe erfolgt,
• der mich behandelnde Arzt keine Gewähr dafür übernehmen kann, dass das Honorar für die ärztlichen Leistungen von meiner Privatversicherung oder Beihilfe erstattet wird.


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Ort, Datum, Unterschrift des Patienten

 

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