IGeL - Ohne Vertrag kein Honoraranspruch

Praxismanagement

IGeL: Ohne Vertrag kein Honoraranspruch

Die Berechnung von „Individuellen Gesundheitsleislungen" (IGeL) hat nach der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu erfolgen (vgl. DÄ, Hefte 26/2008, 28-29/2008, 31-32/2008 und 37/2008). Aus aktuellem Anlass scheint es noch einmal wichtig zu sein, darauf hinzuweisen, dass ein Arzt im Rahmen seiner vertragsärztlichen Tätigkeit Leistungen außerhalb der GKV- Leistungspflicht nur dann als privatärztliche Leistungen nach der GOÄ abrechnen darf, wenn diese ausdrücklich vom Patienten gewünscht werden (§ 18 Absatz 8 Ziffer 2 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä), § 21 Abs. 8 Ziffer, 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte/ Ersatzkassen (EKV)). Zusätzlich muss bei der Privatbehandlung eines gesetzlich versicherten Patienten vor Beginn der Behandlung die schriftliche Zustimmung des Versicherten eingeholt und dieser auf die Pflicht zur Übernahme der Kosten hingewiesen worden sein (§ 3 Abs. 1 und § 18 Abs. 8 Zi. 3 BMV-Ä; § 2 Abs. 11 und § 21 Abs. 8 Zi. 3 EKV). Demnach sind Patienten auch über die anfallenden Kosten der von der GKV nicht erfassten Leistungen aufzuklären, was am besten durch eine Kostenaufstellung nach der GOÄ erfolgen sollte. Nach der vom Patienten gewünschten Behandlung ist unter Beachtung der Regelungen, insbesondere § 12 GOÄ, eine Rechnung auszustellen. Zu der zwingenden Notwendigkeit der schriftlichen Zustimmung hat das Landgericht Mannheim ein Urteil gefällt, das bei einer IGeL mit fehlender schriftlicher Vereinbarung festhält: "... steht ihm ebenfalls ein Honorar nur dann zu, wenn die Beklagte dem zuvor schriftlich zugestimmt hätte ..." (Az.: 1 S 99/07). Bei diesem Urteil wird dem Arzt ein Honoraranspruch für die erbrachte operative Leistung vollständig abgesprochen. Sowohl eine mündliche Zustimmung als auch eine Teilzahlung der Patientin sah das Gericht als nicht ausreichend an, weil bei der Erbringung von Wunschleistungen durch Kassenärzte für gesetzlich versicherte Patienten die schriftliche Form der Zustimmung zwingend sei.
Es empfiehlt es daher, sich noch einmal eingehend mit den beschriebenen Erfordernissen der schriftlichen Zustimmung und Vertragsgestaltung bei der Erbringung von IGeL für gesetzlich versicherte Patienten zu beschäftigen und eine schriftliche Zustimmung oder einen Vertrag jeweils diesen Erfordernissen anzupassen. Auch für IGeL, die gegenüber privat versicherten Patienten erbracht werden, kann die schriftliche Form der Vereinbarung hilfreich sein. 

Dr. med. Anja Pieritz


Quelle: Deutsches Ärzteblatt I Jg. 106 i Heft 38118. September 2009 ________________________________________________________________

Ohne Behandlungsvertrag gibt es im Zweifelsfall kein Geld

Neue Bestimmungen im Manteltarifvertrag

Das Wissenschaftliche Institut der Ortskrankenkassen hat festgestellt, dass insbesondere bei den von Dermatologen erbrachten IGeL, und zwar der Hautkrebsvorsorge und kosmetischen Leistungen, nur in seltenen Fällen eine schriftliche Vereinbarung getroffen und nicht immer eine Rechnung erstellt wird. Hierzu wollen wir den Justitiar des BVDD befragen, der in der Vergangenheit mehrfach auf die rechtlichen Voraussetzungen für die Abrechnung von IGeL hingewiesen hat.

DDD:
Das Wissenschaftliche Institut der Ortskrankenkassen hat bei einer bundesweiten telefonischen Befragung festgestellt, dass bei Versicherten eine Hautkrebsvorsorgeuntersuchung durchgeführt wurde, wobei nur in 7,6% der Fälle eine schriftliche Vereinbarung getroffen wurde. Was sind die förmlichen Voraussetzungen für eine solche Leistung?

Krieger:
Bei sogenannten individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL), die bei einem Versicherten erbracht werden, ist immer vor Beginn der entsprechenden Behandlung der Abschluss einer schriftlichen Vereinbarung erforderlich, wie dies in § 3 Abs.1 BMV-Ä vorgesehen ist. Diese schriftliche Vereinbarung muss sowohl vom Arzt wie auch vom Versicherten unterschrieben werden.

DDD:
Warum werden diese Vorschriften nicht beachtet?

Krieger:
Ich gehe davon aus, dass den Ärzten die Vorschriften bekannt sind. Ärzte werden aber mit so viel Bürokratie belastet, dass sie dann, wenn sich abzeichnet, dass Einvernehmen mit dem Patienten besteht, auf eine schriftliche Vereinbarung verzichten.

DDD:
Was ist die Folge davon, dass die Schriftform nicht beachtet wurde?

Krieger:
Der Patient, der mit dem Arzt den vorgeschriebenen schriftlichen Vertrag nicht abgeschlossen hat, braucht die Rechnung des Arztes nicht zu bezahlen. Es gibt sogar Rechtsprechung, wonach der Versicherte von dem Arzt einen bereits bezahlten Betrag zurückverlangen kann, weil ein Honorar ohne die schriftliche Vereinbarung nicht geschuldet wird.

DDD:
Gibt es einen Mindeststandard, was in der schriftlichen Vereinbarung enthalten sein sollte?

Krieger:
Zunächst muss die Leistung beschrieben werden, dann sollte aufgenommen werden, dass die Behandlung auf Wunsch des Patienten erfolgt und dass ihm bekannt ist, dass es sich um keine vertragsärztliche Leistung handelt, so dass er das Honorar nach der GOÄ selbst zu bezahlen hat.

DDD:
Die eingangs genannte wissenschaftliche Untersuchung belegt auch, dass in 77,8% bei der Hautkrebsvorsorgeuntersuchung und bei 73,3% bei kosmetischen Leistungen keine Rechnung gestellt wird. Ist eine Rechnungsstellung immer erforderlich?

Krieger:
Schon nach der Berufsordnung wird vorgeschrieben, dass für jede ärztliche Leistung nach der Gebührenordnung, und zwar z.B. EBM, bei vertragsärztlichen Leistungen und GOÄ bei privatärztlichen Leistungen abgerechnet werden muss. Nach der GOÄ wird ein Honorar erst dann zur Zahlung fällig, wenn der Patient eine Rechnung erhalten hat, die der Vorschrift von § 12 GOÄ entspricht. Ohne eine solche Rechnung besteht kein Zahlungsanspruch des Arztes. Auch in diesem Fall ist der Patient nicht zur Zahlung verpflichtet.

DDD:
Bedeutet dies, dass immer erst nach der Erbringung der Leistung und der darauffolgenden Rechnungsstellung ein Honorar zu bezahlen ist?

Krieger:
So ist es. Sogenannte Vorkasse ist nicht erlaubt. Erst die ärztliche Leistung, dann die Rechnung und dann erst das Honorar.

DDD:
Es ist bekannt, dass vor allem bei kosmetischen Leistungen Pauschalen abgerechnet werden. Ist dies zulässig?

Krieger:
Ärztliche kosmetischen Leistungen müssen nach der GOÄ abgerechnet werden. Ggf. mit Analogziffern. Die GOÄ kennt keine Pauschalen. Aus diesem Grunde ist es unzulässig, mit dem Patienten ein Pauschalhonorar zu vereinbaren bzw. ein solches Pauschalhonorar abzurechnen. Weiterhin ist bei kosmetischen Leistungen zu beachten, dass diese in aller Regel medizinisch nicht indiziert und daher auch nicht von der USt. befreit sind. Zusätzlich zu dem abgerechneten Honorar sollte der Arzt daher auch USt. ansetzen, die er dann aber auch im Rahmen einer USt.-Erklärung an das Finanzamt abzuführen hat, wenn er nicht eventuell erst nach Jahren aufgrund einer Betriebsprüfung mit erheblichen Steuernachzahlungen belastet werden will.

DDD:
Was ist Ihre Empfehlung für unsere Mitglieder?

Krieger:
Unseren Mitgliedern ist dringend zu empfehlen, sich in einer ruhigen Stunde in die teilweise neuen Vorschriften des BMV-Ä zu vertiefen und noch einmal die allgemeinen Bestimmungen der GOÄ zu lesen.

RA Dr. Gerd Krieger, 09/07