GOÄ: Nr. 4 - Nicht bei jedem Kind ansetzbar

Praxismanagement

Bei Berechnung der Nr. 4 GOÄ gibt es häufiger Widersprüche und nicht immer ist die Berechnung durchsetzbar.
Dass beim Hautarzt Kinder in Begleitung ihrer Mutter behandelt werden, ist relativ häufig. Hier stellt sich dann die Frage nach der Berechenbarkeit der Nr. 4 GOÄ.
Die Nr. 4 GOÄ lautet: „Erhebung der Fremdanamnese über einen Kranken und/oder Unterweisung und Führung der Bezugsperson(en) - im Zusammenhang mit der Behandlung eines Kranken".
Durch die „und/oder"-Verknüpfung reicht für die Berechnung eine Fremdanamnese oder eine Unterweisung der Bezugsperson aus. Zumindest eines davon ist bei der Behandlung von Kindern regelhaft notwendig. Ein regelmäßiger Ansatz der Nr. 4 GOÄ anstelle der schlechter bewerteten Nr. 1 GOÄ erscheint damit plausibel.

Nr. 4 GOÄ nur bei entsprechendem Krankheitsbild
Wenn die Berechnung abgelehnt wird, wird sich meist auf die Amtliche Begründung zur GOÄ berufen. In der begründete das Bundesgesundheitsministerium bei der Fassung der GOÄ die neuen Regelungen. In der GOÄ selber ist dieser Text dann nicht mehr angeführt. In der Amtlichen Begründung heißt es: „Die Anamnese und Besprechung eines Krankheitsfalles in Zusammenarbeit mit Angehörigen oder anderen Bezugspersonen (z.B. bei behinderten Kindern, bewusstseinsgestörten Patienten oder Unfallpatienten) kann schwierig und aufwendig sein. Dieser Aufwand wird durch die Gebühr nach Nr. 4 entsprechend berücksichtigt."
Die Kostenträger verlangen, dass Nr. 4 GOÄ nur dann berechnet wird, wenn ein der Amtlichen Begründung entsprechendes Krankheitsbild vorlag. In anderen Fällen sei dies nur als eine sogenannte „mittelbare Beratung" anzusehen und nur mit der Nr. 1 GOÄ (evtl. auch Nr. 3 GOÄ bei mindestens zehn Minuten Dauer und ohne Abrechnung der Nr. 3 ausschließenden Leistungen) abzurechnen. „Mittelbare Beratung" meint, dass die Beratung zwangsläufig nur über die Bezugsperson erfolgen kann, weil der Kranke selber nicht in der Lage ist, die notwendigen Auskünfte zu geben beziehungsweise beraten zu werden.
Mit dem Verlangen, die Nr. 4 auf der Amtlichen Begründung entsprechende (schwerere) Krankheitsbilder einzugrenzen, bekamen die Kostenträger beim LG Karlsruhe Recht (Urteil vom 14.03.2001, AZ 1 S 90/098). Dieses Urteil wird jetzt, obwohl schon älter, häufig herangezogen.

Auch bei einmaliger Sitzung
Nicht Recht bekamen die Kostenträger mit der Forderung, dass sich die Leistung nach Nr. 4 GOÄ wegen des Terminus „Führung" über einen längeren Zeitraum erstrecken müsse. Besonders eine Fremdanamnese erfolgt oft in nur einer Sitzung. Führende GOÄ-Kommentare lassen die Nr. 4 ausdrücklich auch bei einmaligen Kontakten zu. Umgekehrt ist das Erstrecken einer „Führung" über mehrere Kontakte aber auch kein Kriterium, dass zum Ansatz der Nr. 4 GOÄ in jedem Fall berechtigt. Das Kriterium, es müsse sich um eine Fremdanamnese und/oder Unterweisung bei Krankheiten gehandelt haben, die dem Sinn der Amtlichen Begründung entsprechen, bleibt ausschlaggebend.
Widerspricht der Kostenträger der Berechnung der Nr. 4 mit einer solchen Begründung und greifen die Zahlungs-pflichtigen (die Eltern) dies auf, sollte man deshalb prüfen, ob eine weitere Auseinandersetzung sinnvoll ist. Lag nur eine „Alltagserkrankung" vor, erscheint zumindest nicht sinnvoll, es bis zur gerichtlichen Auseinandersetzung kommen zu lassen.
Andererseits muss man auch nicht überängstlich sein. Der GOÄ-Kommentar des Deutschen Ärzteverlages (der „Brück") empfiehlt, die Nr. 4 GOÄ „maßvoll und unter Bezug auf den Schwierigkeitsgrad der vom Verordnungsgeber angesprochenen Fallkonstellationen" zu berechnen.
Weisen die Fremdanamnese oder Unterweisung einen überdurchschnittlichen Aufwand auf, der einer der angeführten Fallkonstellationen entspricht (und hat man dies dokumentiert), kann man die Nr. 4 GOÄ durchaus auch bei „Alltagserkrankungen" ansetzen. Hier ist aber wirklich mit Augenmaß vorzugehen. Zum Beispiel erscheint der Ansatz bei Psoriasis oder Neurodermitis unmittelbar einsichtig, nicht unmittelbar jedoch zum Beispiel bei Kontaktekzem oder Tinea pedum.

Berechnung neben Nr. 1 GOÄ
Liegen die Voraussetzungen für die Berechnung der Nr. 4 GOÄ vor, kann sie bei Kindern ab dem 6. Lebensjahr sogar neben der Nr. 1 GOÄ berechnet werden - Nr. 1 GOÄ für die direkte Beratung des Kindes und Nr. 4 GOÄ für die Unterweisung der Bezugsperson. Dass dies möglich ist, bestätigt das oben angegebene Urteil.

WICHTIG
• Bei der Behandlung von Kindern sollte Nr. 4 GOA nur dann berechnet werden, wenn es sich um eine schwerere (nachhaltigere) Erkrankung handelte oder der Beratungsaufwand deutlich erhöht war und dies auch dokumentiert ist
• Nr. 4 GOA verlangt aber nicht, dass sich die Leistung auch über mehrere Termine erstreckte
• Bei älteren Kindern (ab dem 6 Lebensjahr) können Nr. 4 und Nr. 1 GOÄ auch nebeneinander zum Ansatz kommen

Quelle: Wirtschaftsmagazin für den Hautarzt 11-12/2010