Formular: Einwilligung über die Durchführung einer ambulanten OP

Praxismanagement

Einwilligung über die Durchführung einer ambulanten OP
 

Patient/Patientin ______________________________________ 

Aufklärender Arzt _____________________________________


Ich wurde darüber informiert, dass bei mir bzw. bei meinem Kind eine Hautprobe entnommen werden soll. Anhand der Hautprobe ist eine mikroskopische, feingewebliche Untersuchung des erkrankten Gewebes möglich. Diese Untersuchung dient der Sicherung der Diagnose als Voraussetzung für eine geeignete Behandlung.

Die Entnahme einer Hautprobe beinhaltet folgende Schritte:

• Desinfektion der Haut
• Betäubung der Haut mit einem örtlichen Betäubungsmittel  (Lokalanästhetikum)
• Entnahme der Gewebeprobe
• Blutstillung, falls notwendig
• Hautnaht und Verband bzw. Pflaster

Folgende Probleme und Nebenwirkungen können infolge der Maßnahme auftreten:

• Unverträglichkeit des Betäubungsmittels
• Nachblutung und vorübergehende Verfärbung der Haut
• Infektion und Entzündung der Entnahmestelle
• Störungen der Wundheilung, Bildung unschöner oder wulstiger Narben
• Nervenschädigungen (Kribbeln, Taubheitsgefühl)

Während des Eingriffes kann unter Umständen eine Erweiterung oder Änderung der geplanten Maßnahme erforderlich sein.
Die Fäden werden je nach Körperstelle nach 5 bis 14 Tagen gezogen. Nach dem Eingriff darf kein Wasser und keine Seife an die Wunde gelangen.
Ich versichere, dass ich in der Krankheitsgeschichte alle mir bekannten Leiden und Beschwerden genannt habe.

Meine Fragen wurden von der aufklärenden Ärztin bzw. aufklärenden Arzt beantwortet. Eine Aufklärung über weitere Einzelheiten wünsche ich nicht. Ich erkläre mich mit der vorgesehenen Maßnahme sowie mit den erforderlichen Erweiterungen und Änderungen einverstanden.
Bei Erziehungsberechtigten: Ich versichere, dass auch mein Ehepartner bzw. ein weiterer Erziehungsberechtigter mit dem Eingriff einverstanden ist.
Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann.


Datum : __________________________________     

Unterschrift des/r Patienten/Patientin                                                                   oder Erziehungsberechtigten                ______________________________________________________________

Unterschrift des Arztes                                                                                                                           zugleich Beglaubigung der Pat.- unterschrift ______________________________________________________________