FORMULAR: Dermatoskopie - Patientenerklärung

Praxismanagement

Dermatoskopie - Patientenerklärung

Ich wünsche die folgende Leistung auf privatärztlicher Basis durch meinen behandelnden Arzt in Anspruch zu nehmen:

Dermatoskopie (Auflichtmikroskopie) (7,- € bei GoÄ einfach)

Dieser Wunsch geht auf meine eigene Initiative zurück. Ausschlaggebend für meine Entscheidung war folgender Sachverhalt: 

 

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Mein behandelnder Hautarzt hat mich über Folgendes aufgeklärt:

Die von mir gewünschte Behandlung ist nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung (gesetzliche Hautkrebsfrüherkennung) und kann nicht mit meiner Krankenkasse abgerechnet werden. Ich habe gegenüber meiner Krankenkasse auch keinen Anspruch auf Kostenerstattung, weder ganz noch teilweise.

Mein behandelnder Arzt wird diese Leistung privatärztlich liquidieren. Diese ist von mir persönlich zu bezahlen.



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Ort                                                                             Datum



______________________________________________________                                                                       Unterschrift Patient                                           Unterschrift Arzt

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