EBM 2009: Fallwert und Regelleistungsvolumen (RLV)

Praxismanagement

EBM 2009: Fallwert und Regelleistungsvolumen (RLV)

Hinsichtlich der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen hat sich im Jahre 2009 gegenüber 2008 (fast) nichts geändert, allerdings erfolgt die Vergütung nach völlig anderen Grundsätzen. Die HAUT gibt Hinweise zur Abrechnung.

Das RLV ist die maßgebliche Größe für die Vergütung von vertragsärztlichen Leistungen für Hautärzte - wie für alle anderen Arztgruppen auch.
Zur Ermittlung des RLV wird für das Vorjahresvergleichsquartal - für das III. Quartal 2009 somit für das III. Quartal 2008 - der Fallwert der Hautärzte in jeder KV ermittelt. Die Multiplikation dieses Fallwertes mit der sog. RLV-Fallzahl des einzelnen Arztes - ebenfalls aus dem III. Quartal 2008 - ergibt das RLV als Obergrenze für die Abrechnung ver¬tragsärztlicher Leistungen, soweit diese zum RLV gehören.
Ab dem III. Quartal 2009 wird zur Berechnung des RLV die sog. RLV-relevante Fallzahl des einzelnen Arztes herangezogen. Änderungen ergeben sich dadurch nur für Gemeinschaftspraxen.
Der Fallwert wird in jeder KV errechnet, fällt unterschiedlich hoch aus und liegt für Hautärzte zwischen 18 und 23 Euro. Daraus ergibt sich folgende Problematik: Hautärzte rechnen bei nahezu jedem Versicherten eine der Grundpauschalen Nrn. 10210 (365 Punkte), 10211 (395 Punkte) oder 10212 (440 Punkte) ab. Da die Grundpauschalen mit dem Orientierungspunktwert in Höhe von 3,5001 Cent vergütet werden, ergibt sich mit der Grundpauschale bereits eine Vergütung zwischen etwa 12,80 und 15,40 Euro. Damit ist die Fallwertgrenze schon fast erreicht. Werden dann z.B. noch kleinchirurgische Eingriffe nach den Nrn. 10340 bis 10342, oder die Behandlung einer Wunde nach Nr. 10330, oder die allergologischen Komplexe nach den Nrn. 30110 (1790 Punkte) bzw. 30111 (1295 Punkte) abgerechnet, wird der Fallwert überschritten und damit auch das RLV.

Leistungen, die über das RLV hinaus abgerechnet werden, werden nur mit einem stark abgestaffelten Punktwert vergütet, so dass über das RLV hinaus eine wirtschaftliche Leistungs¬erbringung kaum möglich ist.

Leistungen außerhalb des RLV
Für Hautärzte - wie für alle anderen Arztgruppen auch - ist es somit wichtig, diejenigen Leistungsbereiche, die außerhalb des RLV ohne Mengenbegrenzung vergütet werden zu beachten. Für Hautärzte sind folgende Leistungsbereiche relevant:
• Kap. 31: ambulante Operationen, postoperative Überwachung und postoperative Behandlung
• Alle Vorsorgeleistungen, für Hautärzte insbesondere das Hautkrebs-Screening. Unzeitengebühren, Nrn. 01100 bis 01102
• Leistungen im organisierten Notfalldienst
• Dringende Besuche, Nrn. 01411,01412 und 01415
• Laborleistungen des Kap. 32
• Kostenpauschalen Kap. 40
• Praxisklinische Betreuung, Nrn. 01510 bis 01531
• Behandlung von Naevi flammei und Hämangiomen, Nrn. 10320 bis 10324
• Histologie, Zytologie, Nrn. 19310 bis 19312, 19331

Grundsätzlich werden auch diese Leistungen mit dem auf 3,5001 Cent festgelegten Orientierungspunktwert vergütet. Da jedoch in einigen KVen diese Leistungsbereiche mit höheren Punktwerten vergütet wurden, werden einige Leistungen mit einem Anpassungsfaktor angehoben, so z.B. die Punktzahlen von Leistungen im organisierten Notfalldienst um 10 %, die Punktzahlen für ambulante Operationen um etwa 15 %. Falls mit diesen Anhebungen das bisherige Vergütungsniveau in den einzelnen KVen nicht erreicht wird, besteht die Möglichkeit, auf Landesebene auf dem Verhandlungsweg noch höhere Vergütungen zu erzielen.
Leider konnte keine Erhöhung der Punktzahlen für das Hautkrebs-Screening nach Nr. 01745 (und 01746) erzielt werden, so dass die für Hautärzte relevante Position Nr. 01745 (605 Punkte) zwar außerhalb des RLV aber nur mit einem Punktwert von 3,5001 Cent vergütet wird.


Wichtig:
Fallwert und RLV
• Das RLV ist die Vergütungsobergrenze für die zum RLV gehörenden Leistungsbereiche.
• Der Fallwert wird von Hautärzten bereits mit der Abrechnung der Grundpauschale und wenigen zusätzlichen Leistungen erreicht bzw. überschritten.
• Über das RLV hinaus abgerechnete Leistungen werden nur stark abgestaffelt vergütet.
• Nur mit Leistungen, die außerhalb des RLV ohne Mengenbegrenzung vergütet werden, können Hautärzte zusätzlichen Honorarumsatz erwirtschaften.
• Außerhalb des RLV für Hautärzte besonders wichtig: Hautkrebs-Screening, ambulante Operationen aus Kap. 31, Behandlung von Naevi flammei und Hämangiomen, Leistungen im Notfalldienst

Quelle: 03/09 HAUT