Disziplinarmaßnahme bei Erbringung einer kassenüblichen Leistung als Privatbehandlung

Praxismanagement

Disziplinarmaßnahme bei Erbringung einer kassenüblichen Leistung als Privatbehandlung

Bereits mehrfach wurde an dieser Stelle darauf hingewiesen, dass Versicherte, die ihre Anspruchsberechtigung durch Vorlage der Krankenversichertenkarte nachweisen, von einem Vertragsarzt im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu behandeln sind (§ 13 BMV-Ä). Nur Leistungen, für die eine Leistungspflicht der Krankenkasse nicht besteht, können im Rahmen einer Privatbehandlung erbracht werden, über die mit dem Versicherten vor Beginn der Behandlung ein schriftlicher Behandlungsvertrag abgeschlossen wer¬den muss (§ 3 BMV-Ä).

Ist eine Leistung nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung, kann der Vertragsarzt gegenüber dem Versicherten die Leistung nur dann privat abrechnen, wenn er von dem Versicherten zuvor die schriftliche Zustimmung eingeholt und ihn auf die Pflicht zur Übernahme der Kosten nach GOÄ hingewiesen hat. Eine solche schriftliche Zustimmung des Patienten ist vor allem dann notwendig, wenn der Versicherte vor Beginn der Behandlung ausdrücklich verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden. Dabei sind mehrere Bedingungen zu berücksichtigen, und zwar zur privaten Abrechnungsfähigkeit ist eine schriftliche Erklärung des Versicherten, dass er auf eigene Kosten behandelt werden will, vorzulegen. Diese schriftliche Erklärung muss vor Beginn der Behandlung unterzeichnet werden. Zu dem Wunsch, privat behandelt zu werden, darf der Versicherte nicht vom Arzt gedrängt worden sein. Er muss den Wunsch von sich aus äußern, ggf. nach entsprechender Belehrung durch den Vertragsarzt, dass es sich im Grunde um eine vertragsärztliche Leistung handelt. Mit einer solchen fehlerhaften Belehrung durch einen Vertragsarzt hat sich das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen befasst. Bei mehreren Versicherten hatte der Vertragsarzt mit unterschiedlichen Begründungen bewirkt, dass die Versicherten - wenn auch nicht schriftlich - ihre Zustimmung zur privatärztlichen Abrechnung erklärt haben. Teilweise war überhaupt keine Aufklärung erfolgt, teilweise hatte der Vertragsarzt darauf hingewiesen, dass es sich um keine Kassenleistung handeln würde. In den überprüften Fällen war der Vertragsarzt bestrebt, die Versicherten zu einer privatärztlichen Behandlung zu bewegen. Das LSG hat festgestellt, dass eine unzutreffende Beratung keine Grundlage für eine Zustimmung zur Privatliquidation sein kann mit der Folge, dass dem Vertragsarzt einerseits kein Vergütungsanspruch gegen den Versicherten zusteht, er aber auch andererseits als Disziplinarmaßnahme eine Geldbuße bezahlen muss (LSG Nordrhein-Westfalen, Urt.v.8.3.2004; ZMGR 2006, 191).

RA Dr. Gerd Krieger, Sept. 2006