Vergütungsanspruch Krankenhausbehandlung ohne Überweisung möglich

Kassel

Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass Krankenhäuser Patienten auch dann behandeln dürfen, wenn diese keine Überweisung eines niedergelassenen Arztes haben. Eine anderslautende Regelung sei unwirksam.

Voraussetzung für die spätere Vergütung der Klinik ist allein, dass die dortige Behandlung „erforderlich und wirtschaftlich“ war. Ein Vergütungsanspruch besteht demnach unmittelbar „kraft Gesetzes“.

In dem vorliegenden Fall hatte sich ein Patient für eine teilstationäre psychiatrische Behandlung in ein Krankenhaus begeben. Dieses ist zur Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassen. Der Patient hatte allerdings keine Überweisung eines niedergelassenen Arztes. Für die mehrwöchige Behandlung stellte die Klinik schließlich 5.600 Euro in Rechnung. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) bestätigte, dass die Behandlung medizinisch notwendig, wirtschaftlich und auch erfolgreich war.

Dennoch wollte die Krankenkasse die Rechnung nicht bezahlen. Sie stützte sich dabei auf den zwischen Krankenhaus- und Kassenverbänden geschlossenen Landessicherstellungsvertrag. Danach gilt – von Notfällen abgesehen – eine Krankenhausbehandlung nur als „notwendig“, wenn sie von einem niedergelassenen Vertragsarzt verordnet wurde. Solche Vertragsregelungen haben die Krankenkassen auch in anderen Ländern ausgehandelt. Nach eigenen Angaben wollen sie damit verhindern, dass die vergleichsweise teuren Krankenhäuser von Patienten überlaufen werden, obwohl die Behandlung ebenso auch durch einen niedergelassenen Arzt möglich wäre.

Dem stimmt im Übrigen auch das BSG zu. Krankenhäuser dürfen Patienten weiterhin nicht behandeln, wenn dies ebenso auch durch einen niedergelassenen Arzt möglich wäre. Die Richter stellten aber auch fest, dass Regelungen, wonach eine Krankenhausbehandlung nur „notwendig“ ist, wenn sie von einem niedergelassenen Vertragsarzt verordnet ist, gegen das Sozialgesetzbuch verstößt und daher unwirksam ist. Der Vergütungsanspruch ergebe sich unmittelbar „kraft Gesetzes“, wenn das Krankenhaus zugelassen und die Behandlung „erforderlich und wirtschaftlich“ war. Demgegenüber sei eine Überweisung keine Voraussetzung. Dies würde die Krankenhäuser auch „unzumutbaren Haftungsrisiken“ aussetzen, betonten die Richter.

 

BSG, 19.6.2018, Az. B 1 KR 26/17 R