Kostenübernahme Frist versäumt: Krankenkasse muss zahlen

Kassel

Krankenkassen, die nicht fristgerecht über einen Leistungsantrag entscheiden, können die dann bestehende fiktive Genehmigung nicht später zurücknehmen. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden.

Hintergrund der Entscheidung ist, dass laut Gesetz Krankenkassen innerhalb einer Frist von drei Wochen Anträge bearbeiten müssen. Holen sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes ein, wird den Krankenkassen eine 5-Wochen-Frist eingeräumt. Werden diese Fristen überschritten, gilt der Antrag als fiktiv genehmigt.

In den beiden entschiedenen Fällen hatten die Klägerinnen massiv an Gewicht verloren. Ihnen wurde daher von ärztlicher Seite zu einer Bauchstraffung geraten. In einem Fall hatte die Patientin, im anderen die behandelnde Ärztin eine Kostenübernahme beantragt. Die Krankenkasse lehnte die Anträge verspätet ab. Daher galten sie als fiktiv genehmigt. Noch bevor die Klägerinnen operiert worden waren, nahm die Krankenkasse jedoch die fiktiven Genehmigungen wieder zurück.

Das BSG entschied nun, dass diese Rücknahme unzulässig sei. Die Rücknahme einer begünstigenden Entscheidung sei nur zulässig, wenn sie rechtswidrig war. Das aber sei bei der gesetzlich bestimmten fiktiven Genehmigung von vornherein nicht der Fall. Daher sei eine Rücknahme der fiktiven Genehmigungen nicht zulässig.

 

BSG, 7.11.2017, Az. B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R