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Ärzteprotest: Von Vorkasse ist dringend abzuraten

Von Vorkasse ist dringend abzuraten

Was tun in Zeiten sinkender Honorare?

Das Chaos eskaliert nach der jüngsten Runde in der Vergütungsreform. Kven teilen Vertragsärzten mir einer Ansagefrist von Tagen Regelleistungsvolumina mit, die in Euro und Cent vielfach ein zweistelliges Umsatzminus in der Regelversorgung von Kassenpatienten bedeuten. In ohnmächtiger Wut eskalieren die Protestmaßnahmen, das bundesgesundheitsministerium, die Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung reagieren mit einer Mischung aus Beschwichtigungen und Bedrohung gepaart mit verstärkter Öffentlichkeitsarbeit.

Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt hat im Streit über die neue Honorarordnung vor überzogenen Reaktionen der Ärzte gewarnt. In Übereinstimmung mit dem KBV-Chef Dr. Köhler erklärte sie, dass der Unmut der Ärzte über die Honorarregelung nicht auf dem Rücken der Kranken ausgetragen werden dürfe. Es fielen Worte wie „Zwanghaft für Versicherte“. Herr Dr. Krieger, was halten Sie davon?

Krieger: Angenommen, ich will zu einem wichtigen Termin nach Berlin fliegen oder mit der Bahn dorthin fahren: Aufgrund häufiger Streiks des Flug- oder Bahnpersonals ist die Ankunft ungewiss. Streiks werden in der Regel auf dem Rücken der Kunden ausgefochten, da ein Streik ohne Außenwirkung sinnlos ist. Ziel und Ergebnis eines solchen Arbeitskampfes ist die Erhöhung der Einkünfte. Streiken Ärzte oder deren Personal, trifft es natürlich den Patienten. Bei den Ärzten werden trotz steigender Kosten die Einkünfte immer geringer; trotzdem ist ihnen das Druckmittel des Streiks versagt.

Was heißt das?

Krieger: Zunächst einmal gilt, dass Notfälle versorgt werden müssen und kurzfristig erforderliche Behandlungen nicht verweigert werden dürfen. Außerdem hat sich jeder Vertragsarzt verpflichtet, am Sicherstellungsauftrag teilzunehmen und so die ärztliche Versorgung zu gewährleisten. Doch selbst wenn diese Grundversorgung gesichert ist, dürfen Vertragsärzte nicht streiken.

Sollte sich aber eine ausreichende Anzahl von Ärzten zu einem zeitlich limitierten Streik bereit finden, so ist dies zwar nicht rechtmäßig, doch Sanktionen können kaum greifen: So würde beispielsweise der Entzug der vertragsärztlichen Zulassung zu einem Ärztenotstand führen. Dies ist auch der Grund, warum die letztjährigen Streikaktionen in aller Regel ohne nachteilige Folgen für die beteiligten Ärzte geblieben sind. Glücklicherweise haben die meisten KV-Vorstände Verständnis für die streikenden Ärzte ihres Bezirks. Die Patienten sollten aber nicht einfach mit geschlossenen Türen konfrontiert werden, sondern Sie sollten Informationen über die Hintergründe des Streits erhalten.
Frau Schmidt hat der „Rheinpfalz am Sonntag" erklärt, dass jeder Versicherte behandelt werden müsse und kein Patient zurückgewiesen werden dürfe. Ist dies richtig?

Krieger: Richtig ist, dass jeder Vertragsarzt verpflichtet ist, Versicherte auf Krankenschein zu behandeln, sofern es sich um eine vertragsärztliche Leistung handelt. Nur aus wichtigem Grund darf ein Patient zurückgewiesen werden. Ausgeschlossen ist somit, die Patienten nach der Devise „die Guten ins Töpfchen, die Schlechten ins Kröpfchen" zu sortieren.

Ein Vertragsarzt darf also nicht die Menge seiner Patienten begrenzen?

Krieger: Dies ist ein kritisches Problem. Mengenbegrenzung mit anschließender Abstaffelung bei der Honorierung bis hin zum Wegfall jeder Vergütung für eine Leistung hat nach dem Willen des Gesetzgebers die eindeutige Begründung, dass eine Mengenausdehnung im Bereich der einzelnen Praxen verhindert werden soll (§ 85 Abs. 4 Satz. 6-10 SGB V). Das bedeutet nach meiner Ansicht, dass es daher auch gesetzliche Aufgabe des einzelnen Arztes ist, zur Vermeidung der Mengenausdehnung sein Leistungsangebot zu rationieren. Wenn daher die Grenze erreicht ist, ab welcher die ärztliche Leistung nicht mehr oder nur noch stark abgestaffelt honoriert wird, dann ist dies wohl auch die Grenze, die nach dem Willen des Gesetzgebers nicht überschritten werden soll. Diese Ansicht ist aber heftig umstritten. Das Bundessozialgericht ist der Meinung, dass der Arzt alle Leistungen, auch wenn abgestaffelt vergütet wird, erbringen muss.

Heißt das, jeder Vertragsarzt muss alle ärztlichen Leistungen seines Fachgebietes erbringen?

Krieger: Nein. Das Bundessozialgericht hat sich hier auf Glatteis begeben. Danach soll jeder Facharzt alle zum Kernbereich seines Faches gehörenden Leistungen erbringen müssen. Glücklicherweise haben sich die Abrechnungsstellen der KVen verständigt, aus dieser Rechtsprechung nicht die Konsequenz zu ziehen, dass es keine spezialisierten Fachärzte mehr geben darf. Der auf Operationen oder das Strippen von Venen spezialisierte Dermatologe muss also nicht befürchten, dass er seine Zulassung verliert, wie das eigentlich vom Bundessozialgericht vorgesehen war. Die Auswahl der Leistungen darf aber nicht so erfolgen, dass der Hautarzt bei Privatpatienten eine bestimmte Leistung erbringt, diese aber bei Kassenpatienten verweigert, weil keine auskömmliche Bezahlung erfolgt.
Frau Schmidt warnt Ärzte auch davor, nur auf Vorkasse oder mit Zusatzzahlungen zu behandeln.

Sind solche an die Patienten gerichteten Forderungen seitens der Ärzte rechtmäßig?

Krieger: Nein! Von einer solchen Praxis ist dringend abzuraten. Ein Versicherter ist auf Chipkarte zu behandeln. Eine Ausnahme gilt nur dann, wenn der Patient von sich aus eine private Behandlung wünscht und dies dem Arzt schriftlich bestätigt. Nur dann kann nach GOA abgerechnet werden. Der Patient kann aber für diese GOÄ-Rechnung von seiner Ver-sicherung keine Erstattung verlangen; es sei denn, er hat die Kostenerstattung auf die Dauer eines Jahres für alle ärztlichen Leistungen von niedergelassenen Ärzten gewählt.

Gilt dies auch für die Balneo-Phototherapie?

Krieger: Der Versicherte hat zwar Anspruch darauf, dass zu Lasten der Krankenkasse bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis eine Balneo-Phototherapie durchgeführt wird (siehe hierzu DDD 4/2008, S. 206,210). Der Arzt kann diese Leistung aber noch nicht mit der Krankenkasse abrechnen, weil der Bewertungsausschuss den EBM noch nicht um eine Abrechnungsziffer ergänzt hat (DDD 12/2008, S.818). Der Arzt kann dann die Leistung nur gegen eine GOÄ-Rechnung erbringen. Patienten können diese Rechnung unter Hinweis auf ihren Leistungsanspruch bei der Krankenkasse zur Erstattung einreichen. Sie sollten jedoch zuvor bei ihrer Krankenkasse einen entsprechenden Antrag gestellt haben, dass in solchen Ausnahmefällen die Rechnung eingereicht werden kann. Sagt die Versicherung zu, ist der Fall klar. Lehnt die Versicherung ab, dann ist m. E. die Voraussetzung für die Kostenerstattung gegeben. Dabei muss der volle GOÄ-Betrag erstattet werden.

RA Dr. Gerd Krieger, April 2009