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Basistarif: Einigung zwischen KBV und Privatkassen

Basistarifversicherte Patienten

Bei basistarifversicherten Privatpatienten gelten seit dem 1. April 2010 neue Gebührensätze. Daneben gibt es aber auch noch Standardtarifversicherte, für die sich nichts ändert.
Das Thema „Basistarif" aus der Ausgabe vom Februar 2009 müssen wir wegen neuer Entwicklungen aktualisieren und ergänzen.

Hintergründe der neuen Regelung
1992 wurde im Gesundheitsstrukturgesetz der Standardtarif als erster „Sozialtarif" in die PKV eingeführt. Auch 1992 (GKV-Gesundheitsreformgesetz) wurde der § 5b in die GOÄ eingeführt und die Ärzte verpflichtet, bei Standardtarifversicherten nach dessen Faktoren abzurechnen. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) wurde 2007 der § 5b der GOÄ durch den § 75 SGBV abgelöst und die Faktoren damit erniedrigt. Zusätzlich bekamen die KVen für Standardtarifversicherte den Sicherstellungsauftrag. Mit dem GKV-WSG wurde auch das Versicherungs-Aufsichts-Gesetz geändert und der Basistarif in die PKV eingeführt, der den Standardtarif 2009 endgültig ablöste. Ein Teil der bis Ende 2008 Standardtarifversicherten konnte aber in diesem Tarif verbleiben.
Das GKV-WSG bestimmte, dass der Verband der privaten Krankenversicherungen im Einvernehmen mit Beihilfeträgern mit KVen oder der KBV vertraglich die Vergütung abweichend von den Sätzen des § 75 Abs. 3a des SGB V regeln könne. Bei Nichteinigung ist eine Schiedsstelle vorgesehen.
In 2008 scheiterten die Verhandlungen zwischen der KBV und den Kostenträgern. Die PKV hatte eine Vergütung mit Umstellung auf den EBM verlangt und rief die Schiedsstelle an. Unter deren Druck kam nun eine Einigung zustande.

Vereinbarung zum Basistarif
Die Vereinbarung der KBV mit den privaten Kostenträgern läuft vom 1. April 2010 bis 31. Dezember 2012. Sie kann sofort gekündigt werden, wenn die Zahl der Basistarifversicherten 100.000 übersteigt. Mit der Vereinbarung werden für Basistarifversicherte die Faktoren des § 75 Abs. 3a SGB V abgelöst und gelten nun erheblich niedrigere Faktoren.
Durch die oben dargestellte Entwicklung der Gesetze und Tarife bedingt, gibt es aber noch „alte" Standardtarifversi¬cherte. Für diese gelten weiterhin die Faktoren des § 75 Abs. 3a SGB V.
Das Chaos wird noch größer dadurch, dass Standardtarifversicherte im Gegensatz zu Basistarifversicherten auch mit Erstattungsanspruch an die PKV rein privatärztlich tätige Ärzte aufsuchen dürfen. Da der § 75 des GKV-WSG nur auf die vertragsärztliche Versorgung abstellt, gelten dann weiter die Sätze des § 5b GOÄ.
Schließlich können Basistarifversicherte im Gegensatz zu Standardtarifversicherten Zusatzversicherungen abschließen.
Die für Vertragsärzte gültigen „alten" und „neuen" GOÄ-Faktoren für Basis- tarifversicherte und Standardtarifversicherte können Sie der Tabelle entnehmen:

Wichtig
Auch wenn Basistarifversicherte selten sind, muss man insbesondere als Vertragsarzt die Regelungen kennen und beachten.
Ab dem 01.04.2010 gelten für die Abrechnung bei Basistarifversicherten die neuen Gebührensätze (Faktoren) der zweiten Spalte der Tabelle
Dies betrifft nur Vertragsärzte. Behandlung durch nur privatärztlich tätige Ärzte bekommen Basistarifversicherte ohne entsprechende Zusatzversicherung nicht erstattet .
Bei den noch Standardtarifversicherten gelten weiterhin die Sätze der dritten Spalte der Tabelle.
Erfragen Sie bei Privatversicherten vor Behandlungsbeginn, ob sie basis- oder standardtarifversichert sind. Eigentlich müssen Basis- oder Standardtarifversicherte dies von sich aus offen legen, worauf man sich jedoch nicht verlassen kann. Fragen Sie ggf. auch nach Zusatzversicherungen.

Quelle: Wirtschaftsmagazin für den Hautarzt, 5-6/2010

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Basistarif: Einigung zwischen KBV und Privatkassen

Bei der Behandlung von Privatversicherten im Basistarif müssen sich Mediziner auf geringe Honorare einstellen. In Zukunft dürfen Leistungen nur mit dem 0,9- bis 1,2-fachen Satz der GOÄ abgerechnet werden.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV) haben sich auf einen neuen Vergütungsmodus im Basistarif geeinigt. Nach Informationen der Frankfurter Allgemeinen Zeitung können Mediziner diese Leistungen nur mit dem 0,9- bis 1,2-fachen Satz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abrechnen. Die Regelung tritt am 1. April dieses Jahres in Kraft und endet zum 31. Dezember 2012. Für Laborleistungen darf nur der 0,9-fache Satz berechnet werden, bei den Abschnitten A (Gebühren in besonderen Fällen), E (physikalisch-medizinische Leistungen) und O (Radiologie, Strahlentherapie) gilt der Faktor 1,0. Für die übrigen Leistungen liegt der maximale Multiplikator bei 1,2. Die KBV konnte sich bei dieser restriktiven Regelung gegenüber den Krankenkassen nur insofern durchsetzen, als die Vergütung nicht nach EBM-Ziffern erfolgt.

PKV-Verbandsdirektor Volker Leienbach kommentierte das Ergebnis: "Die vereinbarten Vergütungssätze liegen in der Nähe des Vergütungsniveaus der gesetzlichen Krankenversicherung, deren Leistungsniveau gesetzlich auch für den Basistarif vorgegeben ist." Gemäß den privaten Versicherungsunternehmen trifft diese Regelung nur auf 12.300 Privatpatienten zu. Bei einer Zahl von über 100.000 privat Versicherten im Basistarif müssten die Partner neu verhandeln. Seit 2009 sind die privaten Krankenkassen verpflichtet, ihren Versicherten einen Basistarif anzubieten. (af)

Quelle: Hautnah-Newsletter, 24.02.2010 

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Bundesverfassungsgericht bestätigt PKV-Basistarif
Verlängerung der Versicherungspflicht verfassungsgemäß

Für die Träger der privaten Krankenversicherung ging es in Karlsruhe vor dem Bundesverfassungsgericht mit ihrer Klage gegen den Basistarif in der Tat um nicht weniger, als die Zukunft ihres Geschäftsmodells. Sie scheiterten und sahen sich hinterher dennoch als Punktsieger. Die Hintergründe erläutert Dr. Bernd Halbe, der neue Verbandsjustiziar des BVDD.

Das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.03.2007 (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) führte zum 1. Januar 2009 neu eine Versicherungspflicht aller Einwohner in der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung (PKV) ein. Zudem sollten durch verschiedene Neuregelungen die Wahlrechte und Wechselmöglichkeiten der PKV-Versicherten verbessert werden.

Neu ab 1. Januar 2009 ist in der PKV auch der Basistarif, bei dem die Prämie in der Höhe auf den Höchstbeitrag der GKV (derzeit 570 €) begrenzt bleibt. Zudem sind Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse unzulässig. Dennoch wird im Basistarif nicht der übliche Leistungsumfang der Normaltarife der privaten Krankenversicherungen angeboten, sondern vielmehr nur Leistungen nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung.

Laut Gesetz müssen die privaten Krankenversicherungen Antragstellenden im Basistarif Versicherungsschutz gewähren; es besteht ein Kontrahierungszwang. Ein Wechsel vom Basistarif in den Normaltarif ist erst nach einer Wartezeit von 18 Monaten möglich.
Zudem ermöglichte es der Gesetzgeber Versicherten, die vor dem 1. Januar 2009 in der PKV versichert waren, in einer Übergangszeit bis zum 30. Juni 2009 unter teilweiser Mitnahme ihrer Alterungsrückstellungen zu einem anderen privaten Krankenversicherer zu wechseln und die Alterungsrückstellungen im Umfang der dem Basistarif entsprechenden Leistungen zum neuen privaten Versicherer mitzunehmen.

Wollte ein PKV-Versicherter bislang zu einem anderen Versicherungsunternehmen wechseln, verblieben die Alterungsrückstellungen in voller Höhe bei dem alten Versicherungsunternehmen. Dies hatte zur Folge, dass der Versicherte im neuen Versicherungsunternehmen höhere Prämien zahlen musste. Eine solche Portabilität der Alterungsrückstellungen gilt auch für die Versicherten, die seit dem 1. Januar 2009 neu in der privaten Krankenversicherung versichert sind. Dadurch soll ein funktionierender Wettbewerb hergestellt werden. Bislang war der Wechsel der Versicherung für Bestandskunden der PKV ab einem gewissen Alter nämlich praktisch unmöglich.

Desweiteren wurde durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz ein absolutes Kündigungsverbot für Krankenkostenvollversicherungen eingeführt. Geraten PKV-Versicherte beispielsweise in Verzug mit der Prämienzahlung, ist es dem Versicherer verwehrt, dem Versicherten zu kündigen. Vielmehr ist der Versicherungsschutz auch im Fall des Prämienverzugs durch Gewährleistung einer Notversorgung aufrechtzuerhalten.

§ 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sah zudem bis zum 1. Februar 2007 vor, dass in der gesetzlichen Krankenversicherung derjenige versicherungsfrei wird, dessen regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt. Dies galt bereits dann, wenn bei erstmaliger Aufnahme einer Beschäftigung abzusehen war, daß das Jahreseinkommen die Grenze überschreiten werde. Seit dem 2. Februar 2007 gilt nunmehr, dass die Jahresarbeitsentgeltgrenze in drei aufeinanderfolgenden Kalenderjahren überschritten werden muss, bevor Versicherungsfreiheit eintritt. Insoweit sind Beschäftigte also über einen Zeitraum von drei Jahren an die Solidargemeinschaft gebunden.

Gründe für die Verfassungsbeschwerde
Gegen diese gesetzlichen Neuerungen erhoben verschiedene private Versiche-rungsunternehmen sowie drei PKV-Versicherte Verfassungsbeschwerden. Sie sahen sich in ihren Grundrechten aus Art. 2Abs. 1, Art. 12Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 GG verletzt.

Die Versicherungsunternehmen führten an, dass ihre Berufsfreiheit verletzt sei, da sie verpflichtet würden, Personen zu festgelegten Bedingungen zu versichern. Dies führe langfristig zu einer Kostenunterdeckung, da der Basistarif nur für „schlechte Risiken" interessant sei. Für diese Kostenunterdeckung müssten alle in Normaltarifen der PKV versicherten Personen aufkommen, wodurch eine Risikospirale entstehe, die das Geschäftsmodell der privaten Krankenversicherung mittel- bis langfristig zerstören könne. Zudem liege eine Fremdbestimmung des Leistungsumfangs vor. Ferner sei es unzulässig, das Vertragsverhältnis auch bei Prämienverzug aufrecht erhalten und eine Grundversorgung gewährleisten zu müssen. Durch die Schaffung des Basistarifs werde den Privatversicherern die Unterstützung der Personen auferlegt, die sich die Versicherungsprämien nicht leisten könnten. Dies sei jedoch Aufgabe der Gesamtgesellschaft.

Ein Unternehmen sah durch die Portabilität der gebildeten Alterungsrückstellungen zudem eine Verletzung von Art. 14 Abs. 1 GG, der das Eigentum schützt; die Rückstellungen stünden den Versicherungsunternehmen zu. Das Eigentum an den Beiträgen der Versicherten sowie eventuellen Zuwächsen sei den Versicherungsunternehmen zugeordnet, es handele sich hier um einen Fall kollektiver Risikokalkulation. Die Altersrückstellungen seien zur Erfüllung der vertraglichen Ansprüche des Kollektivs notwendig.

Die PKV-Versicherten rügten das Erfordernis dreimaligen Überschreitens der Arbeitsentgeltgrenze, da dies ihre allgemeine Handlungsfreiheit einschränke.

Zu diesen Verfassungsbeschwerden nahmen bereits im Vorfeld die Bundesregierung, der Verband der privaten Krankenversicherung e.V., der Spitzenverband der Krankenkassen, der Bund der Versicherten e.V. u. a. Stellung.

Die Bundesregierung machte geltend, GKV und PKV stellten ein duales System dar, wobei jedoch die Versichertenkreise beider Systeme voneinander abgrenzt würden. Die Wartefrist für einen Wechsel von der GKV in die PKV sei gerechtfertigt, da Neuzugänge der PKV zuvor großteils lange Zeit beitragsfrei in der GKV versichert gewesen seien.

Durch den Basistarif werde das Ziel des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes verwirklicht, sowohl für die der GKV als auch für die der PKV zugewiesenen Versicherten einen hinreichenden und bezahlbaren Versicherungsschutz bereitzustellen. Dieser Schutz müsse für alle Versicherten finanzierbar sei, so dass auch ein Kontrahierungszwang gerechtfertigt sei. Nur so könne allen Personen, die der privaten Krankenversicherung zugewiesen seien, tatsächlich Versicherungsschutz zukommen.
Das Kündigungsverbot bei Zahlungsverzug sei gerechtfertigt, da anderenfalls die Versicherungspflicht leerliefe. Eine Beitragserhöhung in den Normaltarifen werde allenfalls gering ausfallen. Durch die teilweise Portabilität von Altersrückständen werde der Wettbewerb gefördert. Diese seien wirtschaftlich zudem allein den Versicherungsnehmern zuzuordnen.

Der Spitzenverband der Krankenkassen erklärte, dass bislang eine stetige Risikoselektion zu Lasten der GKV stattgefunden habe, was nun zu korrigieren sei. Da der Wettbewerb hinsichtlich der Bestandskunden derzeit nicht funktioniere, sei die Übertragbarkeit von Alterungsrückstellungen notwendig. Der Bund der Versicherten e.V. führte hingegen an, der Basistarif sei nicht kostendeckend und müsse von den im Normaltarif Versicherten subventioniert werden. Dies berge die Gefahr einer Wanderung der Versicherten vom Normaltarif in den Basistarif.


Das Urteil des Bundesverfassungsgerichts
Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) führte in seinem Urteil aus, mit dem Basistarif werde in die PKV lediglich ein einzelner staatlich regulierter Tarif eingeführt, der zwar Elemente eines sozialen Ausgleichs enthalte, sich insoweit jedoch nicht von entsprechenden Regelungen in der privaten Pflegeversicherung unterscheide. Durch den Kontrahierungszwang werde auch nicht die Vereinigungsfreiheit der als Verein organisierten Versicherungsunternehmen betroffen, da nur gefordert werde, mit einem Bewerber
einen Versicherungsvertrag im Basistarif abzuschließen, nicht hingegen ein Zwang zur Aufnahme neuer Mitglieder bestehe.

Zwar werde durch den Basistarif die Berufsausübungsfreiheit der Versicherungsunternehmen tangiert, dies sei jedoch durch beachtliche Gemeinwohlinteressen gerechtfertigt. Der Kontrahierungszwang im Basistarif führe unter Umständen zu nicht risikogerechten Prämien, eine dadurch eintretende Unterdeckung werde jedoch nicht von den Versicherungen, sondern von den PKV-Versicherten im Wege einer Umlage der Mehrkosten getragen. Dabei sei zu berücksichtigen, daß derzeit nicht zu erwarten sei, dass viele Versicherte in den Basistarif wechseln werden, da für diesen Tarif eine hohe Prämie bei einem GKV-Leistungsumfang zu zahlen sei.

Sollte sich diese Prognose jedoch als Irrtum erweisen, müsse der Gesetzgeber Korrekturen vornehmen. Es sei zu beachten, dass insbesondere Personen mit gravierenden Vorerkrankungen ohne den Kontrahierungszwang keine Möglichkeit hätten, in die private Krankenversicherung aufgenommen zu werden. Der Höchstbeitrag sei im Sinne eines bezahlbaren Vollversicherungsschutzes gerechtfertigt. Diese Gemeinwohlinteressen, so auch die Stärkung des dualen Aufbaus der Krankenversicherung, gingen den Interessen der Beschwerdeführer vor.

Das BVerfG entschied weiter, dass auch das absolute Kündigungsverbot für Krankenkostenvollversicherungen verfassungsgemäß ist. Dies deshalb, weil auch den PKV-Versicherten ein umfassender und dauerhafter Schutz - ähnlich wie den GKV-Versicherten - gewährt werden müsse. Aus diesem Grund sei auch die Verpflichtung zur Erbringung einer Notversorgung im Falle des Prämienverzugs gerechtfertigt.

Die teilweise Portabilität der Alterungsrückstellungen für Neukunden ab dem 1. Januar 2009 greife zwar in die Berufsausübungsfreiheit der PKV ein, dieser Eingriff sei jedoch durch legitime Allgemeinwohlinteressen gerechtfertigt. Ziel sei es, im Markt der privaten Krankenversicherung einen funktionierenden Wettbewerb herzustellen, der den Versicherten den Wechsel zu einem anderen privaten Versicherungsunternehmen erleichtern sollte.

Zuvor habe ein wechselnder Versicherter höhere Prämien zahlen müssen, da der neue Versicherer eine Kalkulation ohne Alterungsrückstellungen vornehmen musste. Da solche nun aber im Umfang der dem Basistarif entsprechenden Leistungen übertragen werden könnten, erleichtere dies - gerade auch älteren PKV-Versicherten - einen Wechsel. Da die Alterungsrückstellungen zum Teil beim „alten" Versicherer verblieben und auch die Chance bestehe, Neukunden zu gewinnen, sei ein stetiges Abwandern von Versicherten mit „guten Risiken" nicht zu erwarten, der Eingriff somit zumutbar. Zudem werde die Kundenorientierung, insbesondere im Hinblick auf die Bestandskunden, gefördert.

Bei Verträgen, die vor dem 1. Januar 2009 geschlossen wurden, sei eine teilweise Übertragung der Alterungsrückstellungen nur bei einem Wechsel in den Basistarif möglich, der jedoch aufgrund der hohen Prämie und vergleichsweise geringem Leistungsumfang unattraktiv sei und es daher wohl nicht zu einem hohen Wechselaufkommen kommen werde, befanden die Karlsruher Richter.

Das BVerfG stellt in seinem Urteil heraus, die Bindungsdauer von drei Jahren an die GKV auch bei Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze sei gerechtfertigt, da auch gut verdienende Angestellte für mindestens drei Jahre an die GKV gebunden werden sollten. Dadurch werde die auf einem Solidarausgleich beruhende Finanzgrundlage der GKV gestärkt. Daher sei eine solche Abgrenzung des Kreises der Pflichtversicherten gerechtfertigt.

Zudem seien Berufsanfänger zuvor oft jahrelang beitragsfrei in der GKV versichert gewesen, so dass diese auch bei einem höheren Verdienst für eine gewisse Zeit an die Solidargemeinschaft gebunden bleiben sollten. Es sei legitim, die Versicherungsfreiheit von einer gewissen Dauerhaftigkeit und Stetigkeit des Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze abhängig zu machen.

Somit seien keine Anhaltspunkte gegeben, dass das Geschäftsmodell der PKV durch die Neuerungen ernsthaft gefährdet sei. Den Gesetzgeber treffe jedoch eine Beobachtungspflicht dahingehend, ob durch Wechselbewegungen der Versicherten in den Basistarif die Prämien im Normaltarif unzumutbar steigen, und somit das eigentliche Hauptgeschäft der PKV ausgezehrt werde.
 

Reaktionen auf den Richterspruch
Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt begrüßte das Urteil, die private Krankenversicherung müsse gleichfalls - wie die GKV - soziale Verantwortung übernehmen, damit jeder über eine umfassende Krankenversicherung verfügen könne. „Die Aussagen zum Zwei-Säulen-Modell der Krankenversicherung sind quasi eine verfassungsrechtliche Lebensversicherung für die PKV", sagte PKV-Verbandschef Reinhold Schulte. Das Urteil stellt in seinen Augen eine klare Absage an eine Bürgerversicherung dar.

Der Deutsche Gewerkschaftsbund wiederum fasst den Richterspruch als Wegweiser in eine solche Richtung auf. Sowohl Dr. Doris Pfeiffer vom GKV-Spitzenverband wie auch der Verband der Ersatzkrankenkassen (VdEK) sehen weiteren Reformbedarf mit dem Ziel, eine Mitnahme der Alterungsrückstellungen auch bei einem Wechsel von der PKV in die GKV zu ermöglichen. Der Bund der Versicherten erwartet weitere Beitragserhöhungen für privat Versicherte und fürchtet aufgrund der Versicherungspflicht sowie der Wirtschaftskrise höhere Belastungen für die PKV.

Die Ärzteschaft sieht das Urteil des BVerfG kritisch. Schon der 112. Deutsche Ärztetag im Mai hatte eine Destabilisierung der PKV befürchtet. Die Bundesärztekammer ließ nach dem Urteilsspruch verlauten, die PKV sei als eigene Säule der Krankenversicherungen bestätigt worden, wohingegen der Vorstandsvorsitzende der Kassenzahnärzdichen Bundesvereinigung, Dr. Jürgen Fedderwitz, das Urteil als schweren Schlag gegen das duale Krankenversicherungssystem sieht, worunter die Patientenversorgung langfristig leiden werde. Der Bundesvorsitzende des NAV-Virchowbundes Dr. Klaus Bittmann befürchtet, dass das System der PKV aufgrund der Verpflichtung zum Angebot einer nicht kostendeckenden Versicherung ausgehöhlt wird.

Letztlich bleibt wohl abzuwarten, zu welchen Wechselbewegungen es aufgrund der Neuregelungen tatsächlich kommen wird. Während die Portabilität der Alterungsrückstellungen den Wettbewerb in der PKV stärken könnte, muss beobachtet werden, inwieweit „schlechte Risiken" tatsächlich in den Basistarif abwandern werden, um eine unangemessene Prämienerhöhung der im Normaltarif Versicherten zu verhindern. Jedoch darf nicht außer Acht gelassen werden, dass der Basistarif im Verhältnis zur Prämienhöhe einen geringen Leistungsumfang bietet und somit für die meisten Versicherten wohl unattraktiv ist.

RA Dr. Bernd Halbe, August 2009

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GOÄ: Basistarifversicherte Patienten

Seit dem 1. Januar 2009 gibt es basistarifversicherte Privatpatienten mit Besonderheiten bei der Behandlung und Abrechnung.

Eigentlich ist es nicht Sache des Arztes, sondern des Privatpatienten, über die Versicherungsbedingungen informiert zu sein. Der Basistarif ist jedoch so eng an vertragsärztliche Rahmenbedingungen angelehnt, dass man informiert sein sollte. Nicht nur, dass dadurch spätere Auseinandersetzungen mit Patienten (und evtl. der PKV) vermieden werden können; nicht zuletzt hilft die Kenntnis auch bei eigenen Überlegungen zu einem evtl. Wechsel des PKV-Tarifes.
Ein Basistarifversicherter ist verpflichtet, sich gegenüber dem Leistungserbringer mit einem von der Versicherung ausgehändigtem Ausweis oder einer eGK auszuweisen. Tut er das nicht, sondern sagt nur „Privatpatient", ist er grundsätzlich verpflichtet, eine normale GOÄ-Rechnung zu bezahlen. Spätere Auseinandersetzungen sollte man jedoch vermeiden, indem die Helferin bei der Anwendung danach fragt, ob der Patient vorversichert ist oder einen speziellen Versicherungstarif hat. Zum Basistarif können auch Ergänzungsversicherungen abgeschlossen werden, auch danach sollte gefragt werden. Kennt der Patient seinen Versicherungsumfang nicht, sollte er sich bei seiner Versicherung erkunden und sollte der Arzt, wie bei GKV-Versicherten, ein Nachreichen innerhalb von zehn Tagen akzeptieren.

Basistarifversicherte dürfen nur Vertragsärzte (oder Vertrags-Psychotherapeuten oder vertragsärztlich zugelassene MVZ) in Anspruch nehmen. Eine Mit- oder Weiterbehandlung ist nur mit einem in der vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Überweisungsschein versichert. Der Ü-Schein ist im Überweisungsfalle vorzulegen. Stationäre Behandlung ist nur in zugelassenen Krankenhäusern (Hochschulklinik, Plan- oder Vertragskrankenhaus) versichert und dort auch nur ohne Wahlleistungen (Regelunterkunft und keine Privatbehandlung).

Basistarifversicherte zahlen zwar beim Arzt keine Praxisgebühr, diese wird aber bei der Erstattung abgezogen.

Basistarifversicherte sind nur für „ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche" Behandlung versichert. Erstattungsfähig sind nur Leistungen, die auch im EBM bzw. Vereinbarungen oder Richtlinien erfasst sind. Ändern sich diese oder auch generell Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens, können Anpassungen automatisch vorgenommen werden.

Arzneimittel müssen verordnet sein und aus der Apotheke (auch Internet) bezogen werden. Auch hier gelten die GKV- (Arzneimittel-) Richtlinien. Bei wirkstoffgleichen Arzneimitteln wird nur eines der drei preisgünstigsten berücksichtigt (außer bei medizinischer Notwendigkeit oder Nicht-Verfügbarkeit). Der Patient leistet Zuzahlungen bis zu 6 Euro je Arzneimittel.

Die Bereiche Vorsorge, Psychotherapie, Soziotherapie, Heil- und Hilfsmittel beziehen sich auf die GKV-Richtlinien. Heilmittel müssen vom Arzt verordnet werden. Sie dürfen nur von Therapeuten angewandt werden, die zur GKV-Versorgung zugelassen sind. Zum Basistarif existiert ein eigenes Heilmittelverzeichnis mit erstattungsfähigen Höchstbeträgen.

Die Rechnung erstellt der Arzt im Regelfall gegenüber dem Patienten. Außer den üblichen Angaben wie bei anderen Privatpatienten ist aber auch die Vertragsarztnummer anzugeben. Abgerechnet wird mit den Höchstsätzen von 1,8- bzw. 1,38- (Abschnitte A, E und O der GOÄ) bzw. 1,16- (Laborleistungen) -fach.

Die Rechnung reicht der Patient mit einem Beleg über die erfolgte Begleichung ein. Fehlt der Zahlungsbeleg, kann die Versicherung auch direkt an den Arzt erstatten. Sie ist aber nur erstattungspflichtig in Höhe des Anspruches des Versicherten. Ebenso kann der Arzt - der Patient sollte darüber informiert werden - die Rechnung auch direkt an die Versicherung schicken.
Dem Vorteil der Direkterstattung oder Direktabrechnung - ggf. kommt das Geld schneller und sicherer - stehen aber auch Nachteile gegenüber: politische (Angleichung an vertragsärztliche Verhältnisse) und praktische. Die „Quasi-Praxisgebühr" muss beim Patienten eingefordert oder direkt erhoben werden. Auf der Rechnung ist deren Erhalt dann auszuweisen.

Bei eventuellen Auseinandersetzungen zur Rechnung steht dem „Einzelkämpfer Arzt" direkt der ganze Apparat der Versicherung (einschließlich Rechtsabteilung) gegenüber.

Wichtig:
• Basistarifversicherte müssen sich ausweisen.
• Der Leistungsumfang ist weitestgehend gleich dem, auf den GKV-Versicherte Anspruch haben.
• Als Vorteil bleibt eigentlich nur die meist im Vergleich zur GKV höhere Vergütung des Arztes.
• Eine Direkterstattung oder Direktabrechnung ist möglich, hat aber auch Nachteile.
• Der Basistarif ist für den Versicherten so unattraktiv, dass bei eigenen Überlegungen zu einem Wechsel des Versicherungstarifes erst alle anderen Möglichkeiten der Beitragsreduzierung erwogen werden sollten.

Quelle: HAUT 03/09